# Vivacor > Karwedylol · 6,25 mg · Tabletki ## Szczegóły leku - **Nazwa:** Vivacor - **Nazwa powszechna:** Carvedilolum - **Substancja czynna:** [Karwedylol](https://apteka.online/odpowiedniki/carvedilolum) - **Moc:** 6,25 mg - **Postać farmaceutyczna:** Tabletki - **Droga podania:** doustna - **Kategoria dostępności:** Rp - **Kod ATC:** C07AG02 - **Liczba opakowań:** 7 - **Numer pozwolenia:** 07898 - **Podmiot odpowiedzialny:** Proterapia Sp. z o.o. - **Producent:** Egis Pharmaceuticals PLC, Węgry - **Status RPL:** Produkt aktywny - **Wersja HTML:** https://apteka.online/katalog-lekow/leki-adrenolityczne/vivacor-tabl-6-25-mg-proterapia - **Wersja Markdown:** https://apteka.online/katalog-lekow/leki-adrenolityczne/vivacor-tabl-6-25-mg-proterapia.md ## Dokumenty PDF - Ulotka leku PDF: https://rejestrymedyczne.ezdrowie.gov.pl/api/rpl/medicinal-products/8281/leaflet - ChPL PDF: https://rejestrymedyczne.ezdrowie.gov.pl/api/rpl/medicinal-products/8281/characteristic ## Dostępne opakowania (7) | Opakowanie | EAN | Kategoria | Cena (refundacja) | Dostępność | Kup teraz | |---|---|---|---|---|---| | 30 tabl. \(3 x 10\) | 5909990687886 | Rp | 8,01 zł (dopłata od 6,48 zł) | Bardzo dobrze dostępny (5/5) | — | | 60 tabl. \(6 x 10\) | 5909990687893 | Rp | 15,27 zł (dopłata od 12,20 zł) | Bardzo dobrze dostępny (5/5) | — | | 30 tabl. | 5909990789818 | Rp | — | Brak danych | — | | 30 tabl. \(1 x 30\) | 5909990789825 | Rp | — | Niedostępny (1/5) | — | | 30 tabl. w butelce | 5909990660230 | Rp | — | Niedostępny (1/5) | — | | 60 tabl. \(2 x 30\) | 5909990789832 | Rp | — | Niedostępny (1/5) | — | | 60 tabl. w butelce | 5909990660247 | Rp | — | Niedostępny (1/5) | — | ## Leki refundowane ### 30 tabl. \(3 x 10\) — EAN 5909990687886 · cena jedn. 0,27 zł / tabl. | Wskazanie | Poziom | Cena 100% | Dopłata | Refundacja NFZ | Limit | |---|---|---|---|---|---| | Udokumentowana niewydolność serca w klasach NYHA II – NYHA IV | 30% | 8,01 zł | 6,48 zł | 1,53 zł | 2,19 zł | **Bezpłatnie z uprawnieniem S (seniorzy 65+) oraz DZ (dzieci i młodzież do 18): 0,00 zł** — lek na wykazie bezpłatnych leków MZ (pełna bezpłatność dla uprawnionego pacjenta, w zakresie wskazań objętych refundacją). ### 60 tabl. \(6 x 10\) — EAN 5909990687893 · cena jedn. 0,25 zł / tabl. | Wskazanie | Poziom | Cena 100% | Dopłata | Refundacja NFZ | Limit | |---|---|---|---|---|---| | Udokumentowana niewydolność serca w klasach NYHA II – NYHA IV | 30% | 15,27 zł | 12,20 zł | 3,07 zł | 4,39 zł | **Bezpłatnie z uprawnieniem S (seniorzy 65+) oraz DZ (dzieci i młodzież do 18): 0,00 zł** — lek na wykazie bezpłatnych leków MZ (pełna bezpłatność dla uprawnionego pacjenta, w zakresie wskazań objętych refundacją). > Ceny urzędowe (maksymalne) z obwieszczenia refundacyjnego MZ 82W. Rzeczywista dopłata zależy od poziomu odpłatności i wskazania na recepcie. Leki ujęte w wykazie bezpłatnych leków MZ są całkowicie bezpłatne (0,00 zł) dla osób z uprawnieniem S (seniorzy 65+) lub DZ (dzieci i młodzież do 18). ## Wskaźnik dostępności Wskaźnik dostępności to orientacyjne oszacowanie naszego autorskiego algorytmu. Ma charakter wyłącznie poglądowy i może różnić się od rzeczywistego stanu w konkretnej aptece. - Bardzo dobrze dostępny (5/5) - Dobrze dostępny (4/5) - Trudno dostępny (2/5) - Niedostępny (1/5) - Brak danych Produkty lecznicze o dobrej i bardzo dobrej dostępności zazwyczaj możesz zamówić na następny dzień w aptece. Przejdź do katalogu aptek, aby znaleźć numer telefonu do apteki w Twojej okolicy. Przed rozmową z farmaceutą przygotuj kod e-recepty oraz Twój numer PESEL lub osoby, na którą wystawiona jest recepta. ## Ulotka dla pacjenta ### 1. Co to jest lek Vivacor i w jakim celu się go stosuje? Lek Vivacor, 6,25 mg, 12,5 mg lub 25 mg, tabletki zawiera jako substancję czynną karwedylol Karwedylol jest beta-adrenolitykiem i lekiem rozszerzającym naczynia krwionośne, obniża wysokie ciśnienie krwi i zmniejsza opór, jaki musi pokonać serce pompując krew. Vivacor jest wskazany w leczeniu: - objawowej przewlekłej niewydolności serca (stabilnej łagodnej, umiarkowanej lub ciężkiej przewlekłej niewydolności serca), dodatkowo do zwykle stosowanych leków podstawowych, - nadciśnienia tętniczego, - stabilnej choroby wieńcowej - pacjentów po zawale mięśnia serca ze stwierdzonymi zaburzeniami czynności lewej komory (frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF) ≤ 40%). ### 2. Informacje ważne przed zastosowaniem leku Vivacor Kiedy nie stosować leku Vivacor - jeśli pacjent ma uczulenie na karwedylol lub którykolwiek z pozostałych składników tego leku (wymienionych w punkcie 6.); - jeśli pacjent ma niestabilną lub niewyrównaną niewydolność serca; - jeśli pacjent ma jawne kliniczne zaburzenia czynności wątroby (w tym ciężkie); - jeśli pacjent ma blok przedsionkowo-komorowy drugiego lub trzeciego stopnia (chyba, że ma wszczepiony na stałe rozrusznik serca); - jeśli pacjent ma wolną czynność serca (ciężka bradykardia < 50 skurczów/minutę); - jeśli pacjent ma zespół chorej zatoki (w tym blok zatokowo-przedsionkowy); - jeśli pacjent ma ciężkie niedociśnienie (ciężkie niedociśnienie ze skurczowym ciśnieniem krwi < 85 mmHg); - jeśli pacjent ma ciężkie zaburzenia serca (wstrząs kardiogenny); - jeśli pacjent ma chorobę układu oddechowego związaną ze skurczem oskrzeli lub astmę; - jeśli u pacjenta występuje znaczne zatrzymanie płynów w organizmie lub przeciążenie serca, wymagające dożylnego podawania leków zwiększających kurczliwość mięśnia serca; - jeśli pacjent ma kwasicę metaboliczną (co prowadzi do zaburzenia równowagi kwasowozasadowej krwi) - jeśli pacjent ma guz chromochłonny (specyficzny guz nadnerczy związany z wysokim ciśnieniem krwi) chyba, że jego objawy są skutecznie leczone lekami blokującymi receptory alfa-adrenergiczne. Ostrzeżenia i środki ostrożności Przed rozpoczęciem stosowania leku Vivacor należy omówić to z lekarzem lub farmaceutą. Kiedy zachować szczególną ostrożność stosując lek Vivacor - jeśli pacjent ma przewlekłą niewydolność serca, gdyż może dojść do nasilenia niewydolności serca lub zatrzymania płynów; - jeśli pacjent ma nadciśnienie tętnicze i przewlekłą niewydolność serca leczoną glikozydami naparstnicy, należy zachować ostrożność stosując Vivacor, gdyż zarówno glikozydy naparstnicy jak i Vivacor spowalniają przewodzenie przedsionkowo-komorowe; - jeśli pacjent ma przewlekłą niewydolnością serca i niskie ciśnienie tętnicze (skurczowe ciśnienie krwi < 100 mmHg), chorobę niedokrwienną serca, rozsianą chorobę naczyń i (lub) współistniejące zaburzenia czynności nerek. W czasie zwiększania dawki leku Vivacor u tych pacjentów lekarz będzie kontrolował czynność nerek i w razie stwierdzenia pogorszenia czynności nerek zaleci przerwanie leczenia lub zmniejszenie dawki; - jeśli pacjent ma zaburzenia czynności lewej komory po ostrym zawale mięśnia serca. Przed rozpoczęciem leczenia karwedylolem stan pacjenta musi być stabilny i musi on otrzymywać inhibitor ACE przez co najmniej 48 godzin, w dawce niezmienianej przez co najmniej 24 godziny; - jeśli pacjent ma przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP), lub ma skłonność do skurczu oskrzeli ale nie jest z tego powodu leczony lekami doustnymi lub wziewnymi. Jeśli w czasie stosowania leku Vivacor wystąpią jakiekolwiek oznaki lub objawy skurczu oskrzeli, należy powiedzieć o tym lekarzowi; - jeśli pacjent ma cukrzycę, ponieważ Vivacor może pogarszać skuteczność regulacji stężenia glukozy we krwi i może maskować lub osłabiać wczesne objawy i oznaki hipoglikemii (małego stężenia glukozy we krwi). W momencie włączania leku Vivacor lub zwiększania jego dawki zaleca się regularną kontrolę stężenia glukozy we krwi i dostosowanie dawek leków przeciwcukrzycowych, ponieważ stosowanie leku Vivacor może doprowadzić do pogorszenia skuteczności regulacji stężenia glukozy we krwi; - jeśli pacjent ma zaburzenia krążenia obwodowego i zespół Raynauda, ponieważ podawanie leków blokujących receptory beta-adrenergiczne może zwiększać ryzyko wystąpienia lub nasilenia objawów zaburzeń czynności tętnic. Jednak blokowanie dodatkowo receptora alfa1 przez lek Vivacor w dużym stopniu wpływa na złagodzenie tych objawów. - jeśli pacjent ma nadczynność tarczycy, ponieważ Vivacor może maskować oznaki i objawy nadczynności tarczycy; - jeśli czynność serca jest wolniejsza niż 55 skurczów/minutę należy porozumieć się z lekarzem prowadzącym, który podejmie decyzję o zmniejszeniu dawki; - jeśli u pacjenta kiedykolwiek występowały ciężkie reakcje nadwrażliwości oraz u pacjentów poddawanych leczeniu odczulającemu (podobnie jak inne leki z tej grupy, Vivacor może zwiększać wrażliwość na alergeny i nasilać reakcje anafilaktyczne); - jeśli u pacjenta występują poważne niepożądane reakcje skórne. Podczas leczenia karwedylolem zgłaszano bardzo rzadkie przypadki ciężkich reakcji skórnych, np. toksyczna nekroliza naskórka lub zespół Stevensa i Johnsona (patrz punkt 4 Możliwe działania niepożądane). Karwedylol należy całkowicie odstawić, jeśli u pacjenta wystąpią poważne niepożądane reakcje skórne, które mogą być związane z karwedylolem; - jeśli pacjent ma łuszczycę związaną z podawaniem leków beta-adrenolitycznych. Lekarz powinien rozważyć potencjalne ryzyko i korzyści związane ze stosowaniem leku Vivacor; - jeśli pacjent przyjmuje jednocześnie inne leki, np. digoksynę, cyklosporynę, ryfampicynę, środki znieczulające lub przeciwarytmiczne; - jeśli u pacjenta występuje guz chromochłonny należy dokładnie przestrzegać zaleceń lekarza. Przed podaniem leku Vivacor lekarz zaleci stosowanie leku alfa-adrenolitycznego; - jeśli u pacjenta istnieje podejrzenie dławicy Prinzmetala, ponieważ podawanie leków blokujących tylko receptory beta-adrenergiczne może wiązać się z ryzykiem bólu w klatce piersiowej. Jednakże, dodatkowe właściwości leku Vivacor blokujące receptory alfa-1- adrenergiczne mogą zapobiegać takiemu działaniu; - jeśli pacjent nosi soczewki kontaktowe, ponieważ jest możliwe zmniejszenie wydzielania łez. Jak w przypadku wszystkich leków beta-adrenergicznych, nie należy nagle odstawiać karwedylolu. Dotyczy to szczególnie pacjentów z chorobą tętnic wieńcowych. Dawkę karwedylolu należy zmniejszać stopniowo (w ciągu 2 tygodni). Dzieci i młodzież Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności karwedylolu u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat, dlatego nie należy go stosować w tej grupie wiekowej. Lek Vivacor a inne leki Należy powiedzieć lekarzowi lub farmaceucie o wszystkich lekach przyjmowanych przez pacjenta obecnie lub ostatnio, a także o lekach, które pacjent planuje przyjmować. Szczególnie ważne jest, aby poinformować lekarza, jeśli pacjent przyjmuje następujące leki: - leki zawierające digoksynę (stosowane w leczeniu niewydolności serca), ponieważ lekarz może zalecić dostosowanie ich dawkowania w czasie łącznego stosowania z lekiem Vivacor; - doustna cyklosporyna i takrolimus (lek osłabiający układ immunologiczny organizmu, aby zapobiec odrzucaniu przeszczepionego narządu), ponieważ Vivacor może nasilić działanie cyklosporyny i takrolimusu; - ryfampicyna (antybiotyk stosowany w leczeniu gruźlicy), ponieważ może ona osłabiać działanie leku Vivacor; - fluoksetyna i paroksetyna (leki stosowane w leczeniu depresji); - insulina i doustne leki przeciwcukrzycowe, ponieważ Vivacor może nasilać działanie tych leków. Lekarz może zalecić częstszą kontrolę stężenia glukozy we krwi; - rezerpina (lek wpływający na ciśnienie tętnicze) i inhibitory monoaminooksydazy (rodzaj leków przeciwdepresyjnych), ponieważ leki te mogą powodować dodatkowe zwolnienie czynności serca i (lub) obniżenie ciśnienia tętniczego; - leki z grypy antagonistów wapnia nie będące pochodnymi dihydropirydyny, amiodaron i inne leki stosowane w zaburzeniach rytmu serca. Lekarz będzie kontrolował EKG i ciśnienie tętnicze; - klonidyna (lek stosowany do obniżania ciśnienia tętniczego i leczenia migreny); - inne leki obniżające ciśnienie tętnicze. Vivacor może nasilać działanie jednocześnie stosowanych leków obniżających ciśnienie krwi (np. antagonistów receptorów alfaadrenergicznych) i leków, których działaniem niepożądanym może być obniżanie ciśnienia krwi (np. barbituranów stosowanych w leczeniu padaczki, pochodnych fenotiazyny stosowanych w leczeniu psychoz, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych stosowanych w leczeniu depresji, leków rozszerzających naczynia) oraz alkoholu; - leki znieczulające; - niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAIDs), które mogą osłabiać działanie leku Vivacor; - leki rozszerzające oskrzela. Stosowanie leku Vivacor z jedzeniem i alkoholem Należy unikać picia soku grejpfrutowego jednocześnie lub zaraz po zażyciu leku Vivacor. Owoce grejpfruta lub ich sok może zwiększyć stężenie substancji czynnej karwedylolu we krwi i spowodować nieoczekiwane działania niepożądane. Podczas leczenia nie należy pić alkoholu, ponieważ alkohol wpływa na działanie leku Vivacor. Ciąża i karmienie piersią Jeśli pacjentka jest w ciąży lub karmi piersią, przypuszcza że może być w ciąży lub gdy planuje mieć dziecko, powinna poradzić się lekarza lub farmaceuty przed zastosowaniem tego leku. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na płodność. Potencjalne ryzyko dla ludzi nie jest znane. Nie należy stosować leku Vivacor podczas ciąży, chyba że spodziewane korzyści z leczenia są większe niż ewentualne ryzyko. Nie należy stosować leku Vivacor podczas karmienia piersią. Prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn Podobnie jak w przypadku wielu innych leków stosowanych w leczeniu nadciśnienia należy pamiętać, że w razie wystąpienia zawrotów głowy lub innych podobnych objawów niepożądanych, nie należy prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn. Dotyczy to szczególnie rozpoczynania leczenia lub dokonywania zmian w leczeniu, zwiększenia dawki lub przyjmowania leku jednocześnie z alkoholem. Wszystkie tabletki leku Vivacor zawierają laktozę, a Vivacor o mocy 6,25 mg zawiera sacharozę. Każda tabletka leku Vivacor 6,25 mg zawiera laktozę (jako 50 mg laktozy jednowodnej) i 12,5 mg sacharozy. Każda tabletka leku Vivacor 12,5 mg zawiera laktozę (jako 62,5 mg laktozy jednowodnej). Każda tabletka leku Vivacor 25 mg zawiera laktozę (jako 125 mg laktozy jednowodnej). Jeżeli stwierdzono wcześniej u pacjenta nietolerancję niektórych cukrów, pacjent powinien skontaktować się z lekarzem przed przyjęciem tego leku. Każda tabletka leku Vivacor 12,5 mg i Vivacor 25 mg zawiera sód. Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”. ### 3. Jak stosować lek Vivacor? Ten lek należy zawsze stosować zgodnie z zaleceniami lekarza lub farmaceuty. W razie wątpliwości należy zwrócić się do lekarza lub farmaceuty. Jeśli pacjent odczuwa, że działanie leku Vivacor jest zbyt silne lub za słabe, powinien skonsultować się z lekarzem lub farmaceutą. Tabletki należy połykać popijając przynajmniej połową szklanki wody, nie należy żuć tabletek. Tabletki Vivacor należy przyjmować z wystarczającą ilością płynu. Pacjenci z przewlekłą niewydolnością serca powinni przyjmować tabletki z jedzeniem (w czasie posiłku). Tabletki leku Vivacor dostępne są w następujących mocach: 6,25 mg, 12,5 mg i 25 mg Objawowa przewlekła niewydolność serca Lekarz dostosowuje dawkę tego leku indywidualnie dla każdego pacjenta. Leczenie lekiem Vivacor zostanie rozpoczęte pod nadzorem lekarza doświadczonego w leczeniu niewydolności serca i poprzedzone oceną stanu klinicznego pacjenta. W zależności od wyniku oceny stanu klinicznego pacjenta lek będzie podawany w warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych. Dorośli Zalecana dawka początkowa to 3,125 mg 2 razy na dobę przez 2 tygodnie. Dawkę 3,125 mg można uzyskać dzieląc tabletkę 6,25 mg na połowę. Jeśli lek jest dobrze tolerowany, lekarz będzie zwiększać dawkę w odstępach co najmniej 2 tygodni, według następującego schematu: do 6,25 mg 2 razy na dobę, następnie do 12,5 mg 2 razy na dobę, aż do 25 mg 2 razy na dobę. Należy dążyć do największej dawki tolerowanej przez pacjenta. Maksymalna zalecana dawka dla wszystkich pacjentów z ciężką przewlekłą niewydolnością serca oraz dla pacjentów z łagodną lub umiarkowaną niewydolnością serca, o masie ciała mniejszej niż 85 kg, wynosi 25 mg 2 razy na dobę. U pacjentów z łagodną lub umiarkowaną niewydolnością serca, o masie ciała większej niż 85 kg, maksymalna zalecana dawka wynosi 50 mg 2 razy na dobę. U pacjentów ze skurczowym ciśnieniem tętniczym < 100 mmHg, podczas zwiększania dawki leku Vivacor, może dojść do pogorszenia czynności nerek i (lub) nasilenia niewydolności serca. Dlatego przed każdym zwiększeniem dawki lekarz będzie kontrolować czynność nerek i oceniać nasilenie podmiotowych i przedmiotowych objawów niewydolności serca i rozszerzenia naczyń. Jeśli leczenie lekiem Vivacor zostanie przerwane na okres dłuższy niż 2 tygodnie, ponowne włączanie leku należy zaczynać od dawki 3,125 mg 2 razy na dobę i dawkę tę stopniowo zwiększać zgodnie z podanymi powyżej zaleceniami na temat dawkowania. Pacjenci w podeszłym wieku Dawkowanie takie samo jak u dorosłych. Dzieci i młodzież Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności leku u dzieci i młodzieży (w wieku poniżej 18 lat). Nadciśnienie tętnicze Zaleca się dawkowanie raz na dobę. Dorośli Zalecana dawka początkowa to 12,5 mg raz na dobę przez pierwsze 2 dni. Następnie zaleca się zwiększenie dawki do 25 mg raz na dobę. U większości pacjentów taka dawka jest wystarczająca, ale w razie potrzeby lekarz może zwiększyć tę dawkę, do dawki maksymalnej wynoszącej 50 mg, podawanej w dawce pojedynczej lub w dawkach podzielonych. Zwiększanie dawki należy przeprowadzać w odstępach nie krótszych niż 2 tygodnie. Pacjenci w podeszłym wieku Zalecana dawka początkowa to 12,5 mg na dobę. W wielu przypadkach dawka ta zapewnia odpowiednią kontrolę ciśnienia. Jeśli działanie obniżające ciśnienie tętnicze jest niewystarczające, lekarz może stopniowo zwiększać tę dawkę do maksymalnej zalecanej dawki wynoszącej 50 mg, podawanej w dawce pojedynczej lub w dawkach podzielonych. Dzieci i młodzież Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności leku u dzieci i młodzieży (w wieku poniżej 18 lat). Choroba wieńcowa Dorośli Zalecana dawka początkowa to 12,5 mg 2 razy na dobę przez pierwsze 2 dni. Następnie zaleca się zwiększenie dawki do 25 mg 2 razy na dobę. Pacjenci w podeszłym wieku Maksymalna zalecana dawka dobowa to 50 mg w dawkach podzielonych. Dzieci i młodzież Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności leku u dzieci i młodzieży (w wieku poniżej 18 lat). Zaburzenia czynności lewej komory po ostrym zawale mięśnia serca U pacjentów z zaburzeniami czynności lewej komory po zawale mięśnia serca zalecana dawka początkowa to 6,25 mg 2 razy na dobę. Pacjent będzie monitorowany przez 3 godziny po podaniu pierwszej dawki. Lekarz będzie zwiększać dawkę co 3-10 dni do dawki 12,5 mg 2 razy na dobę, a następnie 25 mg 2 razy na dobę. U pacjentów, którzy nie będą tolerować dawki 6,25 mg 2 razy na dobę, lekarz zmniejszy dawkę do 3,125 mg 2 razy na dobę i będzie kontynuować stosowanie tej dawki przez 3-10 dni. Dawkę 3,125 mg można uzyskać dzieląc tabletkę 6,25 mg na połowę. Jeśli dawka ta będzie dobrze tolerowana, zostanie zwiększona do dawki 6,25 mg 2 razy na dobę, a następie stopniowo do 25 mg 2 razy na dobę. Należy dążyć do największej dawki tolerowanej przez pacjenta. Pacjenci ze współistniejącą chorobą wątroby Podawanie leku Vivacor jest przeciwwskazane u pacjentów ze współistniejącymi zaburzeniami czynności wątroby. Pacjenci ze współistniejącymi zaburzeniami czynności nerek U pacjentów ze skurczowym ciśnieniem tętniczym > 100 mmHg nie ma konieczności zmniejszania dawki. Zastosowanie większej niż zalecana dawki leku Vivacor W razie przyjęcia większej niż zalecana dawki leku, należy natychmiast skontaktować się z lekarzem lub zgłosić się do najbliższego szpitala. Znaczne przedawkowanie może powodować niedociśnienie tętnicze (zbyt niskie ciśnienie tętnicze), bradykardię (zbyt wolną czynność serca), niewydolność serca, zahamowanie zatokowe, wstrząs kardiogenny (dostarczanie niewystarczającej ilości krwi do tkanek i narządów z powodu niewydolności serca) i zatrzymanie krążenia. Obserwowano również zaburzenia oddychania, skurcz oskrzeli, wymioty, zaburzenia świadomości i uogólnione drgawki. Pominięcie zastosowania leku Vivacor Nie należy stosować dawki podwójnej w celu uzupełnienia pominiętej dawki. W przypadku pominięcia dawki (lub większej liczby dawek), nie należy zwiększać następnej dawki leku. Następną dawkę należy przyjąć o zwykłej porze. Leczenie należy kontynuować zgodnie z zaleceniami lekarza. Przerwanie stosowania leku Vivacor Stosowanie leku Vivacor jest leczeniem długotrwałym. Nagłe zaprzestanie leczenia może prowadzić do wystąpienia bólu w klatce piersiowej i zwiększenia ciśnienia tętniczego, szczególnie u pacjentów z dławicą piersiową. Lek powinien być odstawiany stopniowo, według zaleceń lekarza. W razie jakichkolwiek dalszych wątpliwości związanych ze stosowaniem tego leku należy zwrócić się do lekarza lub farmaceuty. ### 4. Możliwe działania niepożądane Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią. Częstość występowania możliwych działań niepożądanych Bardzo często (występujące u więcej niż 1 na 10 pacjentów): - zawroty głowy, ból głowy, zwykle łagodne i występujące na początku leczenia - niewydolność serca - zbyt niskie ciśnienie tętnicze - zmęczenie (osłabienie) Często (występujące u 1 na 10 pacjentów): - zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, zakażenie górnych dróg oddechowych - zakażenie układu moczowego - niedokrwistość - zwiększenie masy ciała - hipercholesterolemia (zwiększenie stężenia cholesterolu we krwi) - u pacjentów z cukrzycą zmniejszenie skuteczności regulacji stężenia glukozy, co może powodować hiperglikemię (zbyt wysokie stężenie glukozy we krwi) lub hipoglikemię (za niskie stężenie glukozy we krwi) - depresja, obniżenie nastroju - stan przedomdleniowy, omdlenie - zaburzenia widzenia - zmniejszenie wydzielania łez (zespół suchego oka), podrażnienie oczu - bradykardia (wolna czynność serca) - hiperwolemia (zwiększona objętość krążącej krwi) i przeciążenie płynami - obrzęki (w tym uogólnione, obwodowe, ortostatyczne i zlokalizowane w okolicy narządów płciowych, i w kończynach dolnych), - niedociśnienie ortostatyczne (nagły spadek ciśnienia podczas zmiany pozycji) - zaburzenia krążenia w kończynach (zimne kończyny, choroba naczyń obwodowych, zaostrzenie chromania przestankowego - ból mięśni łydek podczas chodzenia, zespół Raynauda - blednięcie i sinienie palców rąk i stóp, nosa lub uszu spowodowane skurczem naczyń krwionośnych) - nadciśnienie tętnicze - duszność, obrzęk płuc, astma u podatnych pacjentów - zaburzenia żołądkowo-jelitowe (w tym nudności, biegunka, wymioty, niestrawność, ból brzucha), - ból kończyn - niewydolność nerek i pogorszenie czynności nerek u pacjentów z uogólnioną chorobą naczyniową i (lub) wcześniejszymi zaburzeniami czynności nerek - ból Niezbyt często (występujące u 1 na 100 pacjentów): - zaburzenia snu - parestezje (mrowienie i drętwienie kończyn) - blok przedsionkowo-komorowy (zaburzenia przewodzenia impulsów w mięśniu sercowym) - dławica piersiowa (ból w klatce piersiowej) - zaparcie - reakcje skórne (np. wysypka alergiczna, zapalenie skóry, pokrzywka, świąd skóry, zmiany skórne typu łuszczycy i liszaja płaskiego) - zaburzenia erekcji, impotencja Rzadko (występujące 1 na 1000 pacjentów): - mała liczba płytek krwi (małopłytkowość) - przekrwienie błony śluzowej nosa (obrzęk błony śluzowej nosa) - suchość błony śluzowej jamy ustnej - zaburzenia oddawania moczu Bardzo rzadko (występujące najwyżej u 1 na 10 000 pacjentów): - mała liczba krwinek białych (leukopenia) - nadwrażliwość (reakcja alergiczna) - nieprawidłowe wyniki badań czynności wątroby (zwiększenie aktywności aminotransferazy alaninowej (AlAT), aminotransferazy asparaginianowej (AspAT) i gammaglutamylotransferazy) - nietrzymanie moczu u kobiet U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca w czasie zwiększania dawki karwedylolu może dojść do nasilenia niewydolności serca i zatrzymania płynów. U pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca i niskim ciśnieniem tętniczym, chorobą niedokrwienną serca, uogólnioną chorobą naczyń i (lub) współistniejącymi zaburzeniami czynności nerek, w czasie leczenia karwedylolem obserwowano odwracalne pogorszenie czynności nerek. Częstość występowania objawów niepożądanych nie zależy od dawki, z wyjątkiem zawrotów głowy, zaburzeń widzenia i bradykardii. Profil objawów niepożądanych występujących u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i dławicą piersiową leczonych lekiem Vivacor pokrywa się z profilem obserwowanym u pacjentów z niewydolnością serca, choć częstość występowania tych objawów jest mniejsza. W związku z tym, że Vivacor ma działanie beta-adrenolityczne, w czasie leczenia może dojść do ujawnienia się utajonej cukrzycy, pogorszenia kontroli stężenia glukozy i zahamowania regulacji stężenia glukozy. Zgłaszano pojedyncze przypadki nietrzymania moczu u kobiet, ustępujące po przerwaniu leczenia. Ponadto, podczas stosowania leku Vivacor mogą wystąpić omamy (halucynacje). Może wystąpić (niezbyt często) wypadanie włosów (łysienie), nadmierne pocenie się (nadpotliwość) oraz (bardzo rzadko) ciężkie reakcje skórne (np. zespół Stevensa-Johnsona, toksyczna martwica naskórka. Może wystąpić zahamowanie zatokowe, co oznacza, że serce może bić bardzo wolno lub przestać bić.. Te objawy mogą występować szczególnie u pacjentów w wieku powyżej 65 lat lub pacjentów z innymi problemami dotyczącymi pracy serca. U niektórych pacjentów leczonych lekiem Vivacor mogą występować inne objawy niepożądane. Zgłaszanie działań niepożądanych Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione w ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie. Działania niepożądane można zgłaszać bezpośrednio do: Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C 02-222 Warszawa tel.: + 48 22 49 21 301 faks: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl. Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat bezpieczeństwa stosowania leku. ### 5. Jak przechowywać lek Vivacor? Przechowywać w temperaturze poniżej 25°C. Vivacor, 6,25 mg, tabletki: Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed światłem i wilgocią. Vivacor, 12,5 mg, 25 mg, tabletki: Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed światłem. Przechowywać w miejscu niewidocznym i niedostępnym dla dzieci. Nie stosować leku po upływie terminu ważności (EXP) zamieszczonego na opakowaniu. Termin ważności oznacza ostatni dzień miesiąca. Leków nie należy wyrzucać do kanalizacji ani domowych pojemników na odpadki. Należy zapytać farmaceutę, jak usunąć leki, których się już nie używa. Takie postępowanie pomoże chronić środowisko. ### 6. Zawartość opakowania i inne informacje Co zawiera lek Vivacor Substancją czynną leku jest karwedylol. Jedna tabletka zawiera 6,25 mg, 12,5 mg lub 25 mg karwedylolu. Inne składniki leku to: Vivacor, 6,25 mg, tabletki - laktoza jednowodna, krospowidon, sacharoza, krzemionka koloidalna bezwodna, powidon K-25, magnezu stearynian, żółcień chinolinowa (E-104). Vivacor, 12,5 mg, tabletki - skrobia ziemniaczana, laktoza jednowodna, sodu laurylosiarczan, magnezu stearynian, kroskarmeloza sodowa, krzemionka koloidalna bezwodna. Vivacor, 25 mg, tabletki - skrobia ziemniaczana, laktoza jednowodna, sodu laurylosiarczan, magnezu stearynian, kroskarmeloza sodowa, krzemionka koloidalna bezwodna. Jak wygląda lek Vivacor i co zawiera opakowanie Vivacor, 6,25 mg, tabletki Jasnożółte, podłużne tabletki z oznakowaniem „E 341” po jednej stronie i linią podziału po drugiej stronie. Vivacor, 12,5 mg, tabletki Białe lub prawie białe, podłużne, obustronnie wypukłe tabletki z linią podziału po jednej stronie. Vivacor, 25 mg, tabletki Białe lub prawie białe, okrągłe, obustronnie wypukłe tabletki z linią podziału po jednej stronie. Tabletki można podzielić na równe dawki. Tabletki Vivacor 6,25 mg są dostępne w opakowaniach zawierających 30 lub 60 tabletek w blistrach z folii OPA/Al/PVC/Al, zapakowanych w pudełka tekturowe. Tabletki Vivacor 12,5 mg i 25 mg są dostępne w opakowaniach zawierających 30 lub 60 tabletek w blistrach z folii PVC/Aluminium, zapakowanych w pudełka tekturowe. Podmiot odpowiedzialny PROTERAPIA Spółka z o.o. ul. Komitetu Obrony Robotników 45 D 02-146 Warszawa Wytwórca EGIS Pharmaceuticals PLC 1165 Budapest, Bökényföldi út 118-120. Węgry W celu uzyskania bardziej szczegółowych informacji należy zwrócić się do przedstawiciela podmiotu odpowiedzialnego: PROTERAPIA Spółka z o.o. ul. Komitetu Obrony Robotników 45 D 02-146 Warszawa tel.(22) 417 92 00 ## Charakterystyka produktu leczniczego (ChPL) CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO ### 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Vivacor, 6,25 mg, tabletki Vivacor, 12,5 mg, tabletki Vivacor, 25 mg, tabletki ### 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Vivacor, 6,25 mg, tabletki Każda tabletka zawiera 6,25 mg karwedylolu (Carvedilolum) Vivacor, 12,5 mg, tabletki Każda tabletka zawiera 12,5 mg karwedylolu (Carvedilolum). Vivacor, 25 mg, tabletki Każda tabletka zawiera 25 mg karwedylolu (Carvedilolum). Substancje pomocnicze o znanym działaniu Każda tabletka Vivacor 6,25 mg zawiera laktozę (jako 50 mg laktozy jednowodnej) i 12,5 mg sacharozy. Każda tabletka Vivacor 12,5 mg zawiera laktozę (jako 62,5 mg laktozy jednowodnej). Każda tabletka Vivacor 25 mg zawiera laktozę (jako 125 mg laktozy jednowodnej). Każda tabletka Vivacor 12,5 mg zawiera sód. Każda tabletka Vivacor 25 mg zawiera sód. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. ### 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Tabletka. Vivacor tabletka 6,25 mg Jasnożółte, podłużne tabletki z oznakowaniem „E 341” po jednej stronie i linią podziału po drugiej stronie. Tabletki można podzielić na równe dawki. Vivacor tabletka 12,5 mg Białe lub prawie białe, podłużne, obustronnie wypukłe tabletki, z linią podziału po jednej stronie. Tabletki można podzielić na równe dawki. Vivacor tabletka 25 mg Białe lub prawie białe, okrągłe, obustronnie wypukłe tabletki, z linią podziału po jednej stronie. Tabletki można podzielić na równe dawki. ### 4. SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE #### 4.1 Wskazania do stosowania Objawowa, przewlekła niewydolność serca Karwedylol jest wskazany w leczeniu stabilnej postaci łagodnej, umiarkowanej i ciężkiej przewlekłej niewydolności serca dodatkowo do leczenia standardowego tj. inhibitorami ACE, lekami moczopędnymi i digoksyną u pacjentów z prawidłową objętością wewnątrznaczyniową. Nadciśnienie tętnicze Karwedylol jest wskazany w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Choroba wieńcowa Karwedylol jest wskazany w profilaktycznym leczeniu stabilnej choroby wieńcowej. Zaburzenia czynności lewej komory po ostrym zawale mięśnia serca Karwedilol jest wskazany w leczeniu pacjentów po zawale mięśnia serca z potwierdzonymi zaburzeniami czynności lewej komory (LVEF < 40%). #### 4.2 Dawkowanie i sposób podawania Dawkowanie Objawowa, przewlekła niewydolność serca W momencie rozpoczynania leczenia stan pacjenta musi być stabilny, bez konieczności dożylnego podawania leków moczopędnych i bez objawów przewodnienia. Leczenie lekiem Vivacor należy zaczynać od bardzo małych dawek, które powinny być zwiększane stopniowo do osiągnięcia dawki docelowej. Dawki można podwajać co 1-2 tygodnie, pod warunkiem, że aktualna terapia jest dobrze tolerowana. Większość chorych może być leczona w warunkach ambulatoryjnych. Dawkę produktu należy dostosować odpowiednio do indywidualnych potrzeb. Za każdym razem decyzja o zwiększeniu dawki powinna być podejmowana przez lekarza mającego doświadczenie w leczeniu niewydolności serca i poprzedzona staranną oceną stanu pacjenta, aby potwierdzić, że stan pacjenta jest stabilny. U pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca (NYHA III i IV) o nieznanej przyczynie, ze względnymi przeciwwskazaniami (objawowa bradykardia lub niskie ciśnienie tętnicze), podejrzeniem astmy lub ciężkiej choroby płuc oraz u pacjentów, którzy nie tolerują małych dawek leku lub u których leki beta-adrenolityczne były wcześniej odstawiane z powodu zgłaszanych objawów leczenie lekiem Vivacor należy wprowadzać pod nadzorem specjalisty, najlepiej w warunkach szpitalnych. U pacjentów leczonych inhibitorami ACE i (lub) lekami moczopędnymi i (lub) digoksyną, dawkowanie tych leków powinno zostać ustalone przed rozpoczęciem podawania karwedylolu. Dorośli Zalecana dawka początkowa wynosi 3,125 mg dwa razy na dobę przez dwa tygodnie. Dawkę 3,125 mg można uzyskać dzieląc tabletkę 6,25 mg na połowę. W przypadku dobrej tolerancji leku dawkę należy stopniowo zwiększać w odstępach nie krótszych niż dwa tygodnie, do dawki 6,25 mg dwa razy na dobę, następnie 12,5 mg dwa razy na dobę, aż do dawki 25 mg dwa razy na dobę. Dawka powinna być zwiększana do największej tolerowanej przez pacjenta. Zalecana dawka maksymalna u wszystkich pacjentów z ciężką niewydolnością serca, a także u pacjentów z łagodną do umiarkowanej niewydolnością serca, o masie ciała mniej niż 85 kg wynosi 25 mg dwa razy na dobę. U pacjentów z łagodną do umiarkowanej niewydolnością serca, o masie ciała ponad 85 kg zalecana dawka maksymalna wynosi 50 mg dwa razy na dobę. U pacjentów z ciśnieniem skurczowym < 100 mmHg, podczas zwiększania dawki karwedylolu może wystąpić pogorszenie czynności nerek i (lub) serca. Z tego powodu przed każdym zwiększeniem dawki u tych pacjentów należy dokonać oceny czynności nerek oraz ocenić, czy występują objawy nasilenia niewydolności serca lub związane z rozszerzeniem naczyń krwionośnych. Przejściowe nasilenie niewydolności serca, objawy związane z rozszerzeniem naczyń krwionośnych lub retencję płynów można skorygować dostosowując dawkę leku moczopędnego lub inhibitora ACE albo modyfikując lub czasowo przerywając leczenie karwedylolem. W omawianej grupie pacjentów dawki karwedylolu nie należy zwiększać do chwili stabilizacji stanu klinicznego. Jeśli terapia karwedylolem została przerwana na okres dłuższy niż dwa tygodnie, leczenie należy rozpocząć ponownie od dawki 3,125 mg dwa razy na dobę, a następnie zwiększać dawkę zgodnie z przedstawionymi powyżej zaleceniami. Osoby w podeszłym wieku Dawkowanie jak u dorosłych. Dzieci i młodzież Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności leku Vivacor u dzieci i młodzieży (w wieku poniżej 18 lat) (patrz punkt 5.2). Nadciśnienie tętnicze Zaleca się podawanie leku raz na dobę. Dorośli Zalecana dawka początkowa wynosi 12,5 mg raz na dobę przez pierwsze dwa dni. Następnie zalecana dawka wynosi 25 mg raz na dobę. Chociaż u większości pacjentów jest to dawka odpowiednia, jednak w razie konieczności może zostać zwiększona do zalecanej dawki maksymalnej wynoszącej 50 mg raz na dobę lub w dawkach podzielonych. Dawkę należy zwiększać w odstępach nie krótszych niż dwa tygodnie. Osoby w podeszłym wieku Zalecana dawka początkowa wynosi 12,5 mg na dobę. W wielu przypadkach dawka ta zapewnia właściwą kontrolę ciśnienia tętniczego. Jeśli działanie obniżające ciśnienie jest niewystarczające, dawkę można stopniowo zwiększać do zalecanej maksymalnej dawki dobowej wynoszącej 50 mg, podawanej raz na dobę lub w dawkach podzielonych. Dzieci i młodzież Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności leku Vivacor u dzieci i młodzieży (w wieku poniżej 18 lat) (patrz punkt 5.2). Choroba wieńcowa Dorośli Zalecana dawka początkowa wynosi 12,5 mg dwa razy na dobę przez pierwsze dwa dni. Następnie zalecana dawka wynosi 25 mg dwa razy na dobę. Osoby w podeszłym wieku Zalecana maksymalna dawka dobowa wynosi 50 mg, podawana w dawkach podzielonych. Badanie kliniczne z udziałem osób w podeszłym wieku z nadciśnieniem tętniczym nie wykazało różnić w profilu reakcji niepożądanych w porównaniu z osobami młodszymi. Inne badanie z udziałem pacjentów w podeszłym wieku z chorobą wieńcową nie wykazało różnic w zakresie zgłaszanych reakcji niepożądanych w porównaniu z pacjentami młodszymi. W związku z tym u osób w podeszłym wieku nie ma konieczności dostosowywania dawki początkowej. Dzieci i młodzież Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności leku u dzieci i młodzieży (w wieku poniżej 18 lat) (patrz punkt 5.2). Zaburzenia czynności lewej komory po ostrym zawale mięśnia serca Leczenie można rozpoczynać u pacjentów stabilnych hemodynamicznie bez retencji płynów. W badaniu klinicznym leczenie karwedylolem włączano 3-21 dni po ostrym zawale mięśnia serca. Pacjenci stabilni hemodynamicznie muszą otrzymywać inhibitor ACE przez co najmniej 48 godzin przed rozpoczęciem leczenia karwedylolem a dawka inhibitora ACE powinna pozostawać niezmieniona przez 24 godziny. U pacjentów z zaburzeniami czynności lewej komory po zawale mięśnia serca zalecana dawka początkowa wynosi 6,25 mg 2 razy na dobę. Po podaniu pierwszej dawki pacjent powinien być monitorowany przez 3 godziny. Dawkę należy zwiększać co 3-10 dni do dawki 12,5 mg 2 razy na dobę, a następnie 25 mg 2 razy na dobę. U pacjentów, którzy nie tolerują dawki początkowej 6,25 mg 2 razy na dobę, dawkę należy zmniejszyć do 3,125 mg 2 razy na dobę przez 3-10 dni. Dawkę 3,125 mg można uzyskać dzieląc tabletkę 6,25 mg na połowę. Jeśli dawka ta będzie dobrze tolerowana, należy ją zwiększyć do dawki 6,25 mg 2 razy na dobę a następie stopniowo do 25 mg 2 razy na dobę. Dawkę należy zwiększać do największej dawki tolerowanej przez pacjenta. Wszystkie wskazania Pacjenci ze współistniejącymi zaburzeniami czynności wątroby Stosowanie karwedylolu jest przeciwwskazane u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby (patrz punkty 4.3 i 5.2). Badanie farmakokinetyczne z udziałem pacjentów z marskością wątroby wykazało, że ekspozycja (AUC) na karwedylol zwiększała się 6,8 razy u chorych z zaburzeniami czynności wątroby w porównaniu z osobami zdrowymi, Pacjenci ze współistniejącymi zaburzeniami czynności nerek U pacjentów z ciśnieniem tętniczym skurczowym > 100 mmHg nie jest konieczne dostosowanie dawki (patrz punkty 4.4 i 5.2). Podczas długotrwałego leczenia karwedylolem zachowana jest autoregulacja przepływu krwi i filtracji kłębuszkowej w nerkach. Nie ma konieczności dostosowywania dawki karwedylolu u pacjentów z umiarkowaną lub ciężką niewydolnością nerek. Pacjenci z cukrzycą Leki beta-adrenolityczne mogą zwiększać insulinooporność i maskować objawy hipoglikemii. Liczne badania wykazały jednak, że leki beta-adrenolityczne rozszerzające naczynia krwionośne, np. karwedylol, mają korzystniejszy wpływ na glukozę i lipidogram. Stwierdzono, że karwedylol może nieznacznie zwiększać wrażliwość na insulinę i łagodzić objawy zespołu metabolicznego. Sposób podawania Tabletki należy popijać odpowiednią ilością płynu, nie należy żuć tabletek. Pacjenci z przewlekłą niewydolnością serca powinni przyjmować Vivacor z posiłkiem. Czas leczenia Karwedylol jest wskazany do leczenia długotrwałego. Podobnie jak w przypadku wszystkich betaadrenolityków, leczenia nie należy przerywać nagle, lecz raczej stopniowo zmniejszać w tygodniowych odstępach. Jest to szczególnie ważne w przypadku pacjentów ze współistniejącą chorobą wieńcową. #### 4.3 Przeciwwskazania - Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1; - niestabilna/zdekompensowana niewydolność serca, - jawne klinicznie zaburzenia czynności wątroby (w tym ciężkie zaburzenia czynności wątroby), - blok przedsionkowo-komorowy 2. lub 3. stopnia (z wyjątkiem pacjentów ze wszczepionym na stałe stymulatorem serca), - ciężka bradykardia (< 50 uderzeń na minutę), - zespół chorej zatoki (w tym blok zatokowo-przedsionkowy), - ciężkie niedociśnienie tętnicze (ciśnienie tętnicze skurczowe <85 mmHg) - wstrząs kardiogenny, - stany skurczowe oskrzeli lub astma w wywiadzie, - znaczna retencja płynów lub niewydolność serca wymagająca dożylnego podawania leków o działaniu inotropowym dodatnim, - - kwasica metaboliczna, - guz chromochłonny (z wyjątkiem pacjentów skutecznie leczonych alfa-adrenolitykami). #### 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Przewlekła zastoinowa niewydolność serca U pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca podczas zwiększania dawki karwedylolu może dochodzić do nasilenia objawów niewydolności serca lub retencji płynów. W przypadku wystąpienia tych objawów należy dostosować dawkę leku moczopędnego i nie zwiększać dawki karwedylolu, aż do uzyskania stabilizacji stanu klinicznego pacjenta. W rzadkich przypadkach konieczne może być zmniejszenie dawki karwedylolu lub czasowe przerwanie jego podawania. Sytuacje te nie wykluczają możliwości ponownego skutecznego zwiększenia dawki leku. Karwedylol należy stosować ostrożnie w skojarzeniu z glikozydami naparstnicy, ponieważ zarówno digoksyna jaki i karwedylol zwalniają przewodzenie przedsionkowo-komorowe (patrz punkt 4.5). Czynność nerek w zastoinowej niewydolności serca Obserwowano odwracalne pogorszenie czynności nerek w czasie leczenia karwedylolem pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca z niskim ciśnieniem tętniczym (ciśnienie skurczowe < 100 mmHg), chorobą niedokrwienną serca oraz uogólnioną miażdżycą naczyń i (lub) ze współistniejącą niewydolnością nerek. Zaburzenia czynności lewej komory po ostrym zawale mięśnia serca Przed rozpoczęciem terapii karwedylolem pacjent musi być klinicznie stabilny i musi otrzymywać inhibitor ACE przez co najmniej 48 godzin, w dawce niezmienianej przez co najmniej 24 godziny (patrz punkt 4.2). Przewlekła obturacyjna choroba płuc Karwedylol należy stosować ostrożnie u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) z komponentą bronchospastyczną, którzy nie otrzymują leków doustnych ani wziewnych, i tylko wtedy gdy potencjalne korzyści przewyższają ewentualne ryzyko. U pacjentów ze skłonnością do stanów skurczowych oskrzeli mogą wystąpić zaburzenia oddychania jako skutek zwiększenia oporu w drogach oddechowych. W czasie włączania i zwiększania dawki karwedylolu pacjentów należy starannie obserwować a w razie stwierdzenia jakichkolwiek cech skurczu oskrzeli w czasie leczenia dawkę karwedylolu należy zmniejszyć. Cukrzyca Należy zachować ostrożność w przypadku podawania karwedylolu u pacjentów z cukrzycą, gdyż może się to wiązać z pogorszeniem kontroli glikemii lub z zamaskowaniem bądź złagodzeniem wczesnych objawów ostrej hipoglikemii przez karwedylol (patrz punkt 4.5). Ogólnie beta-adrenolityki mogą zwiększać insulinooporność i maskować objawy hipoglikemii. Liczne badania wykazały jednak, że beta-adrenolityki rozszerzające naczynia krwionośne, takie jak karwedylol, są związane z korzystniejszym wpływem na profile stężenia glukozy i lipidów. Wykazano, że karwedylol wykazuje niewielkie właściwości uwrażliwiające na insulinę i może łagodzić niektóre objawy zespołu metabolicznego. Choroba naczyń obwodowych i objaw Raynauda Karwedylol należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami naczyń obwodowych (objaw. Raynauda), gdyż beta-adrenolityki mogą powodować wystąpienie lub nasilenie objawów niewydolności tętniczej. Tyreotoksykoza Karwedylol, podobnie jak inne leki o działaniu beta-adrenolitycznym, może maskować objawy tyreotoksykozy. Bradykardia Karwedylol może wywołać bradykardię. W przypadku zwolnienia czynności serca do wartości poniżej 55 skurczów na minutę, dawkę karwedylolu należy zmniejszyć. Nadwrażliwość Należy zachować ostrożność w przypadku podawania karwedylolu pacjentom z ciężkimi reakcjami nadwrażliwości w wywiadzie oraz poddawanych leczeniu odczulającemu, ponieważ leki betaadrenolityczne mogą zwiększać wrażliwość na alergeny oraz nasilać reakcje nadwrażliwości. Ciężkie działania niepożądane dotyczące skóry Podczas leczenia karwedylolem obserwowano bardzo rzadkie przypadki ciężkich niepożądanych reakcji skórnych, takich jakrumień wielopostaciowy, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka i zespół Stevensa-Johnsona (patrz punkt 4.8). Karwedylol należy na stałe odstawić u pacjentów, u których doszło do ciężkich niepożądanych reakcji skórnych, które można by przypisać działaniu karwedylolu. Łuszczyca U pacjentów z łuszczycą w wywiadzie, związaną z podawaniem beta-adrenolityków, karwedylol można podawać jedynie po ocenie stosunku korzyści do ryzyka. Interakcje z innymi produktami leczniczymi Występuje wiele interakcji farmakokinetycznych i farmakodynamicznych z innymi lekami (np. digoksyną, cyklosporyną, ryfampicyną, lekami znieczulającymi i antyarytmicznymi) – aby uzyskać dokładniejsze informacje, patrz punkt 4.5. Guz chromochłonny U pacjentów z guzem chromochłonnym, przed zastosowaniem leku beta-adrenolitycznego należy rozpocząć podawanie alfa-adrenolityku. Mimo że karwedylol wykazuje aktywność farmakologiczną alfa- i beta-adrenolityka, nie ma doświadczenia ze stosowaniem karwedylolu w przypadku tej choroby. Dlatego karwedylol należy stosować ostrożnie u osób z podejrzeniem guza chromochłonnego. Dławica typu Printzmetala Leki o nieselektywnym działaniu na receptory beta mogą powodować ból w klatce piersiowej u pacjentów z dławicą piersiową Prinzmetala. Brak doświadczeń klinicznych dotyczących stosowania karwedylolu u tych pacjentów, jednak działanie alfa-adrenolityczne leku może zapobiegać występowaniu tych objawów. Stosowanie karwedylolu u pacjentów z podejrzeniem dławicy piersiowej typu Prinzmetala wymaga ostrożności. Soczewki kontaktowe Pacjenci noszący soczewki kontaktowe powinni mieć świadomość możliwego zmniejszenia wydzielania łez. Zespół z odstawienia Nie należy nagle przerywać leczenia karwedylolem, szczególnie u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Odstawianie karwedylolu powinno odbywać się stopniowo (w ciągu 2 tygodni). Osoby w podeszłym wieku Badanie z udziałem pacjentów w podeszłym wieku z nadciśnieniem tętniczym wykazało, że nie ma różnicy w profilu zdarzeń niepożądanych w porównaniu z młodszymi pacjentami. Inne badanie, które obejmowało starszych pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, nie wykazało różnic w zgłaszanych zdarzeniach niepożądanych w porównaniu z tymi zgłaszanymi przez młodszych pacjentów. Dlatego nie ma konieczności dostosowania dawki początkowej u pacjentów w podeszłym wieku (patrz punkt #### 4.2 Dawkowanie i sposób podawania). Zaburzenia czynności nerek Podczas długotrwałego leczenia karwedylolem zachowany jest autoregulacyjny dopływ krwi przez nerki, a filtracja kłębuszkowa pozostaje niezmieniona. U pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej niewydolnością nerek nie ma konieczności zmiany zaleceń dotyczących dawkowania karwedylolu (patrz punkt 4.2). Zaburzenia czynności wątroby Karwedylol jest przeciwwskazany u pacjentów z klinicznymi objawami zaburzeń czynności wątroby(patrz punkt 4.3). Badanie farmakokinetyczne u pacjentów z marskością wątroby wykazało, że ekspozycja (AUC) na karwedylol była 6,8-krotnie większa u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby w porównaniu z osobami zdrowymi. Substancje pomocnicze o znanym działaniu Laktoza Tabletki Vivacor zawierają laktozę. Każda tabletka produktu leczniczego Vivacor o mocy 6,25 mg zawiera 50 mg laktozy jednowodnej, każda tabletka o mocy 12,5 mg zawiera 62,5 mg laktozy jednowodnej a każda tabletka o mocy 25 mg zawiera 125 mg laktozy jednowodnej. Pacjenci z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, całkowitym niedoborem laktazy lub zaburzeniem wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku. Sacharoza Każda tabletka produktu leczniczego Vivacor o mocy 6,25 mg zawiera 12,5 mg sacharozy. Pacjenci z rzadką dziedziczną nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozo-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinni przyjmować tego leku. Sód Każda tabletka produktu leczniczego Vivacor o mocy 12,5 mg i 25 mg zawiera sód. Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”. #### 4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Interakcje farmakokinetyczne Wpływ karwedylolu na farmakokinetykę innych leków Karwedylol jest substratem i inhibitorem glikoproteiny P. Z tego powodu przy jednoczesnym stosowaniu karwedylolu może się zwiększać biodostępność leków transportowanych przez glikoproteinę P. Ponadto pod wpływem leków indukujących lub hamujących glikoproteinę P zmianom może ulegać biodostępność karwedylolu. Leki hamujące lub indukujące CYP2D6 i CYP2C9 mogą stereoselektywnie zmieniać układowy lub przedukładowy metabolizm karwedylolu, prowadząc do zwiększenia lub zmniejszenia stężenia karwedylolu R i S (patrz punkt 5.2). Poniżej podano niektóre przykłady obserwowane u pacjentów i u osób zdrowych, ale lista ta nie jest wyczerpująca. Digoksyna: W pewnych badaniach u osób zdrowych i pacjentów z niewydolnością serca wykazano zwiększenie ekspozycji na digoksynę nawet o 20%. Istotnie silniejszy efekt obserwowano u mężczyzn w porównaniu z kobietami. W związku z tym zaleca się monitorowanie stężeń digoksyny w czasie włączania, zmieniania dawki lub odstawiania karwedylolu (patrz punkt 4.4). Karwedylol nie miał wpływu na digoksynę podawaną dożylnie. Cyklosporyna i takrolimus: 2 badania z udziałem pacjentów po przeszczepieniu serca i nerki, otrzymujących doustnie cyklosporynę, wykazały zwiększenie stężenia cyklosporyny w osoczu po włączeniu karwedylolu. Wydaje się, że karwedylol zwiększa ekspozycję na doustną cyklosporynę o około 10-20%. U około 30% pacjentów dawka cyklosporyny musiała zostać zmniejszona w celu utrzymania stężenia cyklosporyny w zakresie terapeutycznym. U pozostałych pacjentów nie było konieczności modyfikacji dawki. Średnio dawka cyklosporyny została zmniejszona o około 20% u tych pacjentów. Mechanizm tej interakcji nie jest znany, ale możliwe, że uczestniczy w niej hamowanie jelitowej glikoproteiny P przez karwedylol. Z powodu dużej międzyosobniczej zmienności stężeń cyklosporyny zaleca się staranne kontrolowanie stężenia cyklosporyny po rozpoczęciu leczenia karwedylolem, a także zaleca się odpowiednią modyfikację dawki cyklosporyny. Ponadto, istnieją dowody na udział CYP3A4 w metabolizmie karwedylolu. Ponieważ takrolimus jest substratem glikoproteiny P i CYP3A4, karwedylol może również wpływać na jego farmakokinetykę poprzez te mechanizmy interakcji. W przypadku dożylnego podawania cyklosporyny nie powinny występować żadne interakcje z karwedylolem. Wpływ innych leków i substancji na farmakokinetykę karwedylolu Amiodaron: Badanie in vitro z mikrosomami wątroby ludzkiej wykazało, że amiodaron i deetyloamiodaron hamują utlenianie R- i S-karwedylolu. Najmniejsze stężenie R- i S-karwedylolu przed kolejną dawką było istotnie większe, 2,3-krotnie, u pacjentów z niewydolnością serca otrzymujących jednocześnie karwedylol i amiodaron, w porównaniu z pacjentami otrzymującymi karwedylol w monoterapii. Uważa się, że wpływ na S-karwedylol zależy od deetyloamiodaronu, metabolitu amiodaronu będącego silnym inhibitorem CYP2C9. Zaleca się monitorowanie działania beta-adrenolitycznego u chorych leczonych skojarzeniem karwedylolu i amiodaronu. Ryfampicyna: W badaniu 12 zdrowych osób podczas jednoczesnego podawania ryfampicyny ekspozycja na karwedylol zmniejszała się o około 60% i obserwowano słabszy wpływ karwedylolu na skurczowe ciśnienie tętnicze. Mechanizm tej interakcji nie jest znany, ale możliwe, że wynika ona z indukowania jelitowej glikoproteiny P przez ryfampicynę. Zaleca się staranne monitorowanie działania beta-adrenolitycznego u pacjentów otrzymujących jednocześnie karwedylol i ryfampicynę. Fluoksetyna i paroksetyna: W badaniu prowadzonym jako próba kliniczna z randomizacją w układzie naprzemiennym, u 10 pacjentów z niewydolnością serca jednoczesne podawanie fluoksetyny, silnego inhibitora CYP2D6, powodowało stereoselektywne hamowanie metabolizmu karwedylolu, ze zwiększeniem AUC enancjomeru R(+) o 77% oraz nieistotne statystycznie zwiększenie AUC enancjomeru S(-) o 35% w porównaniu z grupą placebo. Nie zaobserwowano jednak żadnych różnic między grupami w zakresie występowania zdarzeń niepożądanych, ciśnienia tętniczego lub czynności serca. Wpływ pojedynczej dawki paroksetyny, silnego inhibitora CYP2D6 na farmakokinetykę karwedylolu zbadano u 12 zdrowych osób po doustnym podaniu pojedynczej dawki paroksetyny. Pomimo istotnego zwiększenia ekspozycji na R- i S-karwedylol, nie zaobserwowano u tych zdrowych osób żadnych skutków klinicznych. Alkohol: Jednoczesne picie alkoholu może wpływać na przeciwnadciśnieniowe działanie karwedylolu i powodować różne działania niepożądane. Wykazano, że picie alkoholu ma silne działanie hipotensyjne, które prawdopodobnie zwiększa obniżenie ciśnienia krwi spowodowane przez karwedylol. Ponieważ karwedylol jest tylko słabo rozpuszczalny w wodzie, ale rozpuszczalny w etanolu, obecność alkoholu może wpływać na szybkość i (lub) stopień wchłaniania karwedylolu w jelitach poprzez zwiększenie jego rozpuszczalności. Ponadto wykazano, że karwedylol jest częściowo metabolizowany przez CYP2E1, enzym, o którym wiadomo, że jest zarówno indukowany, jak i hamowany przez alkohol. Sok grejpfrutowy: Spożycie pojedynczej dawki 300 ml soku grejpfrutowego powodowało 1,2-krotne zwiększenie AUC karwedylolu w porównaniu z wodą. Chociaż znaczenie kliniczne tej obserwacji nie jest jasne, zaleca się, aby pacjenci unikali jednoczesnego spożywania soku grejpfrutowego przynajmniej do czasu ustalenia stabilnej zależności dawka-odpowiedź. Interakcje farmakodynamiczne Insulina lub doustne leki hipoglikemizujące: Leki o właściwościach beta-adrenolitycznych mogą nasilać działanie obniżające stężenie glukozy we krwi wywierane przez insulinę i doustne leki hipoglikemizujące. Objawy hipoglikemii mogą ulec zamaskowaniu lub osłabieniu (szczególnie tachykardia). U pacjentów przyjmujących insulinę lub doustne leki hipoglikemizujące zaleca się regularną kontrolę stężeń glukozy we krwi. Leki zmniejszające stężenie amin katecholowych: Pacjentów przyjmujących jednocześnie lek o właściwościach beta-adrenolitycznych i lek zmniejszający stężenie amin katecholowych (np. rezerpinę lub inhibitory monoaminooksydazy) należy starannie obserwować ze względu na możliwość wystąpienia niedociśnienia i (lub) ciężkiej bradykardii. Digoksyna: Jednoczesne stosowanie karwedylolu i glikozydów nasercowych może spowalniać przewodzenie przedsionkowo-komorowe. Niedihydropirydynowi antagoniści wapnia lub inne leki przeciwarytmiczne: Leki te w skojarzeniu z karwedylolem mogą zwiększać ryzyko zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Podczas stosowania karwedylolu jednocześnie z diltiazemem obserwowano pojedyncze przypadki zaburzeń przewodzenia (rzadko z następstwami hemodynamicznymi). Podobnie jak w przypadku innych leków o właściwościach beta-adrenolitycznych, w razie jednoczesnego doustnego stosowania karwedylolu z antagonistami wapnia typu werapamilu lub diltiazemu, z amiodaronem lub z innymi lekami przeciwarytmicznymi, zaleca się kontrolę EKG i ciśnienia tętniczego. Klonidyna: Jednoczesne stosowanie klonidyny i leków o właściwościach beta-adrenolitycznych może nasilać działanie obniżające ciśnienie i zwalniające czynność serca. W razie przerywania jednoczesnego leczenia lekami o właściwościach beta-adrenolitycznych i klonidyną, najpierw należy odstawić lek beta-adrenolityczny. Leczenie klonidyną można zakończyć kilka dni później, stopniowo zmniejszając dawkę. Leki przeciwnadciśnieniowe: Podobnie jak inne leki o działaniu beta-adrenolitycznym karwedylol może nasilać działanie innych jednocześnie podawanych leków przeciwnadciśnieniowych (np. antagonistów receptorów alfa-1-adrenergicznych) lub wywołujących niedociśnienie jako działanie niepożądane. Leki znieczulające: W czasie znieczulenia zaleca się staranne monitorowanie objawów życiowych z uwagi na synergistyczne działanie inotropowo ujemne i przeciwnadciśnieniowe karwedylolu i leków znieczulających (patrz punkt 4.4). Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ): Jednoczesne stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) i leków beta-adrenolitycznych może prowadzić do zwiększenia ciśnienia tętniczego i gorszej kontroli ciśnienia. Agoniści receptorów beta-adrenergicznych rozszerzający oskrzela: Nieselektywne leki betaadrenolityczne znoszą bronchodylatacyjne działanie beta-agonistów rozszerzających oskrzela. Zalecane jest staranne monitorowanie pacjentów. #### 4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Badania na zwierzętach wykazały toksyczny wpływ na reprodukcję. Potencjalne ryzyko u ludzi jest nieznane. Leki beta-adrenolityczne zmniejszają przepływ łożyskowy, co może być przyczyną wewnątrzmacicznej śmierci płodu, urodzenia niedojrzałego płodu lub porodu przedwczesnego. Dodatkowo u płodu lub noworodka mogą wystąpić objawy niepożądane (szczególnie hipoglikemia i bradykardia). U noworodka w okresie postnatalnym może istnieć zwiększone ryzyko powikłań sercowych i płucnych. Badania na zwierzętach nie wykazały wyraźnych dowodów na teratogenne działanie karwedylolu (patrz punkt 5.3). Badania na zwierzętach nie są wystarczające w odniesieniu do wpływu na ciążę, rozwój zarodka/płodu, poród i rozwój postnatalny (patrz punkt 5.3). Kliniczne doświadczenie ze stosowaniem karwedylolu u kobiet ciężarnych jest niewystarczające. Karwedylol nie powinien być stosowany w ciąży i podczas karmienia piersią, chyba że spodziewane korzyści z leczenia przeważają nad potencjalnymi zagrożeniami. Karmienie piersią Badania na zwierzętach wykazały, że karwedylol i (lub) jego metabolity przenika do mleka samic szczura. Nie wiadomo, czy karwedylol przenika do mleka kobiecego. Jednak większość leków betaadrenolitycznych, w szczególności związków lipofilnych, przenika do mleka kobiecego, chociaż w różnym stopniu. Z tego powodu po podaniu karwedylolu nie zaleca się karmienia piersią. #### 4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Nie prowadzono żadnych badań dotyczących wpływu karwedylolu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Z powodu indywidualnie zróżnicowanej reakcji na lek (np. zawroty głowy, zmęczenie) zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn oraz wykonywania czynności wymagających zachowania równowagi może być zaburzona. Dotyczy to szczególnie rozpoczynania leczenia, zwiększania dawki lub dokonywania zmian w leczeniu oraz jednoczesnego spożywania alkoholu. #### 4.8 Działania niepożądane Ryzyko występowania większości reakcji niepożądanych podczas stosowania karwedylolu jest podobne we wszystkich wskazaniach. Wyjątki podano w podpunkcie. Dzialania niepożądane wymieniono poniżej grupując je według klasyfikacji układów i narządów medDRA i według częstości występowania: Częstość występowania działań niepożądanych: bardzo często ≥1/10 często ≥1/100 do <1/10 niezbyt często ≥1/1000 do <1/100 rzadko ≥1/10 000 do <1/1000 bardzo rzadko <1/10 000 częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). W poniższej tabeli zestawiono działania niepożądane opisywane podczas stosowania karwedylolu w podstawowych badaniach klinicznych w następujących wskazaniach: przewlekła niewydolność serca, zaburzenia czynności lewej komory po ostrym zawale serca, nadciśnienie tętnicze i długoterminowe leczenie choroby wieńcowej. Tabela 1. Działania niepożądane w badaniach klinicznych Klasyfikacja układów i narządów Działanie niepożądane Częstość Zakażenia i zarażenia pasożytnicze Zapalenie płuc Często Zapalenie oskrzeli Często Infekcja górnych dróg oddechowych Często Infekcja dróg moczowych Często Zaburzenia krwi i układu chłonnego Niedokrwistość Często Małopłytkowość Rzadko Leukopenia Bardzo rzadko Zaburzenia układu immunologicznego Nadwrażliwość (reakcje alergiczne) Bardzo rzadko Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Zwiększenie masy ciała Często Hipercholesterolemia Często Pogorszenie kontroli glikemii (hiperglikemia, hipoglikemia) u pacjentów z istniejącą wcześniej cukrzycą Często Zaburzenia psychiczne Depresja, obniżenie nastroju Często Zaburzenia snu Niezbyt często Zaburzenia układu nerwowego Zawroty głowy Bardzo często Ból głowy Bardzo często Omdlenie, stan przedomdleniowy Często Parestezje Niezbyt często Zaburzenia oka Zaburzenia widzenia Często Zmniejszenie wydzielania łez (suche oko) Często Podrażnienie oczu Często Zaburzenia serca Niewydolność serca Bardzo często Bradykardia Często Hiperwolemia (przeciążenie płynami) Często Obrzęki Często Blok przedsionkowo-komorowy Niezbyt często Dławica piersiowa Niezbyt często Zaburzenia naczyniowe Niedociśnienie Bardzo często Niedociśnienie ortostatyczne Często Zaburzenia krążenia obwodowego (zimne kończyny, choroba naczyń obwodowych, zaostrzenie chromania przestankowego i objaw Raynauda Często Nadciśnienie tętnicze Często Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Duszność Często Obrzęk płuc Często Astma u podatnych pacjentów Często Przekrwienie błony śluzowej nosa Rzadko Zaburzenia żołądka i jelit Nudności Często Biegunka Często Wymioty Często Niestrawność Często Ból brzucha Często Zaparcie Niezbyt często Suchość błony śluzowej jamy ustnej Rzadko Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Zwiększenie aktywności aminotransferazy alaninowej (AlAT), aminotransferazy asparaginowej (AspAT) i Bardzo rzadko gammaglutamylotransferazy (GGT) Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Reakcje skórne (np. wysypka alergiczna, zapalenie skóry, pokrzywka, świąd skóry, zmiany skórne typu łuszczycy i liszaja płaskiego Niezbyt często Zaburzenia mięśniowoszkieletowe i tkanki łącznej Ból kończyn Często Zaburzenia nerek i dróg moczowych Niewydolność nerek i zaburzenia czynności nerek u pacjentów z rozsianymi zmianami naczyniowymi i (lub) istniejącym wcześniej pogorszeniem czynności nerek Często Zaburzenia oddawania moczu Często Nietrzymanie moczu u kobiet Bardzo rzadko Zaburzenia układu rozrodczego i piersi Zaburzenia erekcji Niezbyt często Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Osłabienie (zmęczenie) Bardzo często Obrzęki Często Ból Często Opis wybranych reakcji niepożądanych Częstość występowania reakcji niepożądanych nie zależy od dawki, z wyjątkiem zawrotów głowy, zaburzeń widzenia i bradykardii. Zawroty głowy, omdlenia, bóle głowy i osłabienie są zwykle łagodne a prawdopodobieństwo ich występowania jest większe na początku leczenia. U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca w czasie zwiększania dawki karwedylolu może dojść do nasilenia niewydolności serca i zatrzymania płynów (patrz punkt 4.4). Niewydolność serca była bardzo często opisywana jako zdarzenie niepożądane zarówno u pacjentów otrzymujących placebo jak i u pacjentów otrzymujących karwedylol (odpowiednio 14,5% i 15,4% u pacjentów z dysfunkcją lewej komory po zawale mięśnia serca). U pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca i niskim ciśnieniem tętniczym, chorobą niedokrwienną serca, uogólnioną chorobą naczyń i (lub) współistniejącymi zaburzeniami czynności nerek w czasie leczenia karwedylolem obserwowano odwracalne pogorszenie czynności nerek (patrz punkt 4.4). Doświadczenie po wprowadzeniu leku do obrotu Po wprowadzeniu karwedylolu do obrotu stwierdzono następujące zdarzenia niepożądane. Z uwagi na to, że te zdarzenia niepożądane zgłaszano w populacji o nieznanej wielkości, wiarygodne oszacowanie częstości ich występowania i (lub) zależności przyczynowo-skutkowej z ekspozycją na lek nie zawsze jest możliwe (częstość nieznana). Metabolizm i zaburzenia odżywiania Z uwagi na właściwości beta-adrenolityczne produktu leczniczego Vivacor możliwe jest ujawnienie się niejawnej klinicznie cukrzycy, zaostrzenie obecnej wcześniej cukrzycy i zahamowanie kompensacyjnej regulacji glikemii (częstość nieznana). Zaburzenia psychiczne Omamy (halucynacje). Zaburzenia serca Zahamowanie zatokowe może wystąpić u pacjentów predysponowanych (np. pacjentów w podeszłym wieku lub pacjentów z wcześniej występującą bradykardią, dysfunkcją węzła zatokowego lub blokiem przedsionkowo-komorowym). Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Łysienie (niezbyt często), ciężkie niepożądane reakcje skórne (rumień wielopostaciowy, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, zespół Stevensa-Johnsona (patrz punkt 4.4) (bardzo rzadko). Nadpotliwość. Zaburzenia nerek i dróg moczowych Opisywano pojedyncze przypadki nietrzymania moczu u kobiet, ustępujące po przerwaniu stosowania leku. Zgłaszanie podejrzewanych reakcji niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C 02-222 Warszawa Tel.: + 48 22 49 21 301 Faks: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl. Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. #### 4.9 Przedawkowanie Objawy podmiotowe i przedmiotowe W przypadku przedawkowania może wystąpić ciężkie niedociśnienie, bradykardia, niewydolność serca, wstrząs kardiogenny, zahamowanie zatokowe oraz zatrzymanie akcji serca. Mogą wystąpić także zaburzenia oddychania, skurcz oskrzeli, wymioty, zaburzenia świadomości i uogólnione napady drgawkowe. Leczenie Pacjentów należy obserwować w celu wykrycia wyżej wymienionych objawów i prowadzić leczenie w zależności od oceny lekarza prowadzącego, zgodnie ze standardową praktyką dotyczącą pacjentów po przedawkowaniem leku beta-adrenolitycznego (np. atropina, stymulacja przezżylna, glukagon, inhibitor fosfodiesterazy, jak amrynon lub milrynon, beta-sympatykomimetyki). Ważna uwaga W przypadku ciężkiego przedawkowania z objawami wstrząsu opisane powyżej leczenie podtrzymujące czynności życiowe należy kontynuować przez odpowiednio długi czas, ze względu na wydłużenie okresu półtrwania w fazie eliminacji i możliwość redystrybucji karwedylolu z głębokiego kompartmentu. Czas leczenia podtrzymującego/ odtruwającego zależy od stopnia przedawkowania. Należy je kontynuować do uzyskania stabilizacji stanu pacjenta. ### 5. WŁAŚCIWOŚCI FARMAKOLOGICZNE #### 5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: alfa- i beta-adrenolityki, kod ATC: C 07 AG 02 Mechanizm działania Karwedylol, racemiczna mieszanina dwóch enancjomerów (R-i S-karwedylolu), jest antagonistą receptorów alfa-i beta-adrenergicznych o wielokrotnym działaniu. Blokada receptora betaadrenergicznego jest związana z enancjomerem S i jest nieselektywna dla receptorów beta1-i beta2- adrenergicznych, podczas gdy oba enancjomery mają takie same właściwości blokujące, specyficzne dla receptorów alfa1-adrenergicznych. W wyższych stężeniach karwedylol wykazuje również słabą do umiarkowanej aktywność blokującą kanały wapniowe. Nie ma wewnętrznej aktywności sympatykomimetycznej i (podobnie jak propranolol) ma właściwości stabilizujące błonę komórkową. Działanie farmakodynamiczne Oprócz działania na układ sercowo-naczyniowy wynikającego z blokady receptorów betaadrenergicznych, jak opisano bardziej szczegółowo w następnym punkcie, karwedylol zmniejsza obwodowy opór naczyniowy poprzez selektywne blokowanie receptorów alfa1- adrenergicznych.Ponadto jego działanie blokujące kanał wapniowy może zwiększać przepływ krwi w określonych łożyskach naczyniowych, takich jak krążenie skórne. Poprzez swoje działanie blokujące receptory beta, karwedylol hamuje układ renina-angiotensyna-aldosteron, zmniejszając w ten sposób uwalnianie reniny i powodując rzadkie zatrzymywanie płynów w organizmie. Łagodzi wzrost ciśnienia krwi wywołany przez fenylefrynę, agonistę receptora alfa1-adrenergicznego, ale nie wywołany przez angiotensynę II. Wykazano również, że karwedylol ma działanie ochronne na narządy, co najmniej częściowo wynika to z dodatkowych właściwości wykraczających poza jego działanie blokujące receptory adrenergiczne. Ma silne właściwości przeciwutleniające związane z obydwoma enancjomerami i wychwytuje wolne rodniki tlenowe. W badaniach klinicznych wykazano zmniejszenie stresu oksydacyjnego poprzez pomiar różnych markerów podczas długotrwałego leczenia pacjentów karwedylolem. Ponadto ma działanie antyproliferacyjne na komórki mięśni gładkich naczyń krwionośnych człowieka. Karwedylol nie wpływa niekorzystnie na profil lipidowy. Utrzymany jest normalny stosunek lipoprotein o dużej gęstości do lipoprotein o małej gęstości (HDL / LDL). I Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo Badania kliniczne wykazały następujące wyniki dla karwedylolu: Nadciśnienie Wydaje się, że niektóre ograniczenia dla tradycyjnych leków beta-adrenolitycznych nie dotyczą niektórych beta-adrenolityków o działaniu rozszerzającym naczynia, takich jak karwedylol. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym obniżeniu ciśnienia tętniczego nie towarzyszy zwiększenie całkowitego oporu obwodowego, obserwowane w przypadku leków blokujących wyłącznie receptory beta-adrenergiczne (selektywnych beta-adrenolityków). Czynność serca zmniejsza się w niewielkim stopniu. Nerkowy przepływ krwi i czynność nerek są zachowane. Obwodowy przepływ krwi pozostaje zachowany, w związku z tym rzadko obserwuje się objaw zimnych kończyn, spotykany często w przypadku leków o działaniu beta-adrenolitycznym. Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym i zaburzeniami czynności nerek W kilku badaniach otwartych wykazano, że karwedylol jest skutecznym lekiem u chorych z nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym. To samo dotyczy pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek oraz pacjentów leczonych hemodializą i po transplantacji nerki. Karwedylol powoduje stopniowe obniżanie ciśnienia tętniczego zarówno w dniach przeprowadzana dializy jak i w dniach bez dializy, a działanie obniżające ciśnienie jest u tych chorych porównywalne do działania u osób z prawidłową czynnością nerek. Na podstawie wyników uzyskanych w badaniach porównawczych u pacjentów leczonych hemodializą uznano, że karwedylol był skuteczniejszy od antagonistów wapnia i lepiej tolerowany. Choroba wieńcowa U pacjentów ze stabilną dławicą piersiową wykazano przeciwniedokrwienne i przeciwdławicowe działanie karwedylolu. Badania hemodynamiczne wykazały, że podawanie karwedylolu prowadzi do zmniejszenia obciążenia wstępnego i następczego. Przewlekła niewydolność serca U pacjentów z zaburzeniami czynności lewej komory lub przewlekłą niewydolnościa serca, stosowanie karwedylolu wpływa korzystnie na parametry hemodynamiczne, poprawia frakcję wyrzutową i wielkość komory. Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym i zaburzeniami czynności nerek Karwedylol zmniejsza chorobowość i śmiertelność u leczonych dializą pacjentów z kardiomiopatią rozstrzeniową, jak również śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny, śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych i śmiertelności z powodu niewydolności serca lub pierwszej hospitalizacji u pacjentów z niewydolnością serca z łagodną do umiarkowanej przewlekłą chorobą nerek niezależną od dializy. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych obejmująca dużą liczbę pacjentów (>4000) z łagodną lub umiarkowaną przewlekłą chorobą nerek przemawia za stosowaniem karwedylolu u pacjentów z dysfunkcją lewej komory z lub bez objawowej niewydolności serca, w celu zmniejszenia całkowitej śmiertelności oraz częstości występowania zdarzeń związanych z niewydolnością serca. Zaburzenia czynności lewej komory po ostrym zawale mięśnia serca W wieloośrodkowym, podwójnie ślepym, kontrolowanym placebo badaniu klinicznym u pacjentów po świeżym zawale mięśnia sercowgo z zaburzeniami czynności lewej komory (frakcja wyrzutowa ≤40%), indeks kurczliwości ≤1,3 (badanie CAPRICORN) karwedylol nie powodował istotnej statystycznie redukcji rozpatrywanych łącznie śmiertelności całkowitej i hospitalizacji sercowonaczyniowych (redukcja o 8% w porównaniu z placebo, p = 0,297), ale istotnie zmniejszał śmiertelność całkowitą o 23% (p = 0,031), rozpatrywane łącznie śmiertelność całkowitą i zawały serca niezakończone zgonem o 29% (p = 0,002), śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych o 25% (p = 0,024) i hospitalizacje z powodu niezakończonego zgonem zawału mięśnia sercowgo o 41% (p = 0,014) w porównaniu z grupą placebo. Dzieci i młodzież Bezpieczeństwo i skuteczność karwedylolu u dzieci i młodzieży nie zostały ustalone ze względu na ograniczoną liczbę i wielkość badań. Dostępne badania dotyczyły leczenia niewydolności serca u dzieci, która jednak różni się od choroby występującej u dorosłych pod względem cech i etiologii. Podczas gdy szereg badań wstępnych i obserwacyjnych dotyczących tego schorzenia, w tym badania nad niewydolnością serca wtórną do dystrofii mięśniowej, wykazały możliwe korzystne działanie karwedylolu, dowody dotyczące skuteczności z randomizowanych badań kontrolowanych są sprzeczne i niejednoznaczne. Dane dotyczące bezpieczeństwa z tych badań wskazują, że zdarzenia niepożądane były na ogół porównywalne między grupami leczonymi karwedylolem i grupami kontrolnymi. Jednak ze względu na małą liczbę uczestników w porównaniu z badaniami z udziałem dorosłych oraz ogólny brak optymalnego schematu dawkowania u dzieci i młodzieży, dostępne dane nie są wystarczające do ustalenia profilu bezpieczeństwa karwedylolu u dzieci. Stosowanie karwedylolu u dzieci budzi zatem obawy dotyczące bezpieczeństwa i nie jest zalecane, ponieważ brakuje istotnych informacji dotyczących korzyści i ryzyka. #### 5.2 Właściwości farmakokinetyczne Wchłanianie Po doustnym podaniu kapsułki 25 mg u zdrowych ochotników karwedylol szybko się wchłania osiągając maksymalne stężenie w osoczu Cmax 21 mg/l po około 1,5 godz. (tmax). Wartości Cmax są liniowo zależne od dawki. Po podaniu doustnym karwedylol ulega intensywnemu metabolizmowi pierwszego przejścia, który sprawia, że bezwzględna biodostępność u zdrowych mężczyzn wynosi 25%. Karwedylol jest racematem a enancjomer S(-) wydaje się być metabolizowany szybciej niż enancjomer R(+), wykazując bezwzględną biodostępność po podaniu doustnym 15%, w porównaniu z 31% dla enancjomeru R(+). Maksymalne stężenie R-karwedylolu w osoczu jest około 2 razy większe niż maksymalne stężenie S-karwedylolu. Badania in vitro wykazały, że karwedylol jest substratem transportera wypływu, glikoproteiny P. Rolę glikoproteiny P w usuwaniu karwedylolu potwierdzono również in vivo u osób zdrowych. Stwierdza się liniową zależność pomiędzy dawką karwedylolu a jego stężeniem w surowicy. Spożywanie pokarmów nie wpływa na biodostępność, czas pozostawania w organizmie ani maksymalne stężenie w surowicy, choć czas do osiągnięcia maksymalnego stężenia leku w surowicy wydłuża się. Dystrybucja Karwedylol jest związkiem o dużej lipofilności, wiąże się z białkami osocza w około 95%. Objętość dystrybucji wynosi około 1,5-2 l/kg i zwiększa się u pacjentów z marskością wątroby. Metabolizm U ludzi karwedylol jest intensywnie metabolizowany w wątrobie poprzez utlenianie i sprzęganie, z powstaniem różnych metabolitów eliminowanych głównie z żółcią. W badaniach na zwierzętach stwierdzono jelitowo-wątrobowe krążenie substancji macierzystej. W wyniku demetylacji i hydroksylacji pierścienia fenolowego powstają 3 metabolity wykazujące zdolność blokowania receptorów beta-adrenergicznych. Badania farmakokinetyczne u ludzi wykazały, że utlenianie karwedylolu jest stereoselektywne. Wyniki badania in vitro wskazują, że w procesach utleniania i hydroksylacji uczestniczą różne izoenzymy cytochromu P450, w tym CYP2D6, CYP3A4 i CYP2E1, CYP2C9, a także CYP1A2. Badania u osób zdrowych i u pacjentów wykazały, że enancjomer R jest metabolizowany głównie przez CYP2D6, natomiast enancjomer S jest metabolizowany głównie przez CYP2D6 i CYP2C9. Polimorfizm genetyczny Wyniki klinicznych badań farmakokinetycznych u osób zdrowych wykazały, że CYP2D6 odgrywa ważną rolę w metabolizmie R- i S-enancjomeru karwedylolu. W związku z tym stężenia R- i Senancjomerów karwedylolu zwiększają się u osób wolno metabolizujących przy udziale CYP2D6. Znaczenie genotypu CYP2D6 dla farmakokinetyki R- i S-karwedylolu zostało potwierdzone w populacyjnych badaniach farmakokinetycznych, natomiast inne badania nie potwierdziły tej obserwacji. Uznano, że polimorfizm genetyczny CYP2D6 może mieć ograniczoną znaczenie kliniczne. Ta ocena jest również poparta obserwacjami, że różnice w charakterystyce farmakokinetycznej spowodowane polimorfizmem CYP2D6 nie miały znaczącego wpływu na odpowiedź farmakodynamiczną u zdrowych ochotników i że nie było związku między genotypem lub fenotypem CYP2D6 a dawką karwedylolu lub częstością działań niepożądanych leku u pacjentów z niewydolnością serca. Eliminacja Po doustnym podaniu pojedynczej dawki 50 mg karwedylolu około 60% dawki wydziela się do żółci i jest usuwane z kałem w postaci metabolitów w ciągu 11 dni. Po pojedynczej dawce doustnej jedynie 16% dawki wydala się z moczem w postaci karwedylolu lub jego metabolitów. Wydalanie nerkowe niezmienionego leku stanowi mniej niż 2%. Po wlewie dożylnym dawki 12,5 mg u zdrowych ochotników osoczowy klirens karwedylolu osiąga około 600 ml/min a okres półtrwania w fazie eliminacji wynosi około 2,5 godz. Okres półtrwania w fazie eliminacji kapsułki 50 mg u tych samych osób wynosił 6,5 godz., odpowiadając okresowi półtrwania kapsułki w fazie wchłaniania. Po podaniu doustnym całkowity klirens z organizmu S-enancjomeru karwedyolu jest 2 razy większy niż R-enancjomeru karwedylolu. Zależności farmakokinetyczno-farmakodynamiczne Stwierdzono, że wiązanie karwedylolu z receptorami adrenergicznymi, badane w teście radioreceptorowym i kinetyka jego enancjomeru, są proporcjonalne do dawki, z ogólną liniową zależnością między odpowiedzią na leczenie mierzoną ergometrycznym wzrostem częstości akcji serca i dawką przekształconą logarytmicznie, stężeniem enancjomeru S przekształconym logarytmicznie i wysyceniem receptorów beta1-adrenergicznych. Podobnie jak w przypadku innych beta-adrenolityków, istnieje opóźnienie między ekspozycją na lek a działaniem farmakodynamicznym, ponieważ maksymalny wpływ na częstość akcji serca i ciśnienie krwi uzyskuje się później niż maksymalne stężenie w osoczu. Stwierdzono, że różnice metaboliczne spowodowane różnymi genotypami CYP2D6 prowadzą do znacznych zmian farmakokinetycznych, ale nie mają wpływu na częstość akcji serca, ciśnienie krwi ani działania niepożądane, prawdopodobnie z powodu kompensacji przez aktywne metabolity i ogólnie płaskiej zależności stężenie-efekt. Podsumowując, zależności dawka-efekt i kinetyczno-dynamiczne karwedylolu są określane przez złożone interakcje między enancjospecyficzną kinetyką i dynamiką, wiązaniem białek i zaangażowaniem aktywnych metabolitów, jak opisano powyżej. Farmakokinetyka w szczególnych grupach pacjentów Osoby w podeszłym wieku: Wiek nie ma istotnego statystycznie wpływu na farmakokinetykę karwedylolu u osób z nadciśnieniem tętniczym. Dzieci i młodzież: Badania u pacjentów w wieku dziecięcym wykazały, że klirens zależny od masy ciała jest istotnie większy u dzieci i młodzieży w porównaniu z dorosłymi. Zaburzenia czynności wątroby: W badaniu, w którym karwedylol stosowano u pacjentów z marskością wątroby, biodostępność leku była czterokrotnie większa, a maksymalne stężenie w osoczu pięciokrotnie większe niż u osób zdrowych (patrz punkt 4.2 i 4.3). Zaburzenia czynności nerek: U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek istotna kumulacja jest mało prawdopodobna, ponieważ karwedylol jest wydalany głównie w kale. U chorych z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności nerek nie ma konieczności modyfikowania dawkowania karwedylolu (patrz punkt 4.2). Pole pod krzywą (AUC), okres półtrwania w fazie eliminacji i maksymalne stężenie w osoczu nie zmieniają się istotnie u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym ani u pacjentów z niewydolnością nerek. Wydalanie leku przez nerki w postaci niezmienionej jest zmniejszone u chorych z niewydolnością nerek, jednak zmiany dotyczące parametrów farmakokinetycznych są umiarkowane. Karwedylol nie jest usuwany w czasie dializy, ponieważ nie przechodzi przez błonę dializacyjną, prawdopodobnie z powodu silnego wiązania z białkami osocza (patrz punkt 4.2). Niewydolność serca: W badaniu 24 pacjentów z niewydolnością serca klirens R- i S-enancjomerów karwedylolu był istotnie mniejszy niż ten oszacowany wcześniej u zdrowych ochotników. Wyniki te wskazują, że farmakokinetyka R- i S- enancjomerów karwedylolu jest istotnie zmieniona w niewydolności serca. #### 5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie W badaniach na zwierzętach nie obserwowano działania istotnego z punktu widzenia stosowania klinicznego u ludzi (patrz punkt 4.6). Rakotwórczość W badaniach rakotwórczości przeprowadzonych na szczurach i myszach, przy dawkach odpowiednio do 75 mg/kg/dobę i 200 mg/kg/dobę (38 do 100-krotności maksymalnej zalecanej dawki dla ludzi[MRHD]), karwedylol nie wykazywał działania rakotwórczego. Mutagenność Karwedylol nie wykazywał działania mutagennego w badaniach in vitro lub in vivo przeprowadzonych na ssakach lub innych zwierzętach Płodność Podawanie karwedylolu dorosłym samicom szczurów w dawkach toksycznych (≥ 200 mg/kg (≥ 100-krotność MRHD) skutkowało zaburzeniem płodności (osłabienie aktywności reprodukcyjnej, mniej ciałek żółtych i zaburzenie zagnieżdżenia zarodka). Teratogenność Nie ma dowodów z badań na zwierzętach, że karwedylol ma jakiekolwiek działanie teratogenne. Dawki> 60 mg/kg (> 30-krotność MRHD)powodowały opóźnienia w fizycznym wzroście/ ozwoju potomstwa. Wystąpiła embriotoksyczność (zwiększona liczba zgonów po implantacji), ale nie stwierdzono wad rozwojowych u szczurów i królików przy dawkach odpowiednio 200 mg/kg i 75 mg/kg (38 do 100 razy MRHD). ### 6. DANE FARMACEUTYCZNE #### 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Vivacor,6,25 mg, tabletki Laktoza jednowodna Krospowidon Sacharoza Krzemionka koloidalna bezwodna Powidon K25 Magnezu stearynian Zółcień chinolinowa (E 104) Vivacor, 12,5 mg, 25 mg, tabletki Skrobia ziemniaczana Laktoza jednowodna Sodu laurylosiarczan Magnezu stearynian Kroskarmeloza sodowa Krzemionka koloidalna bezwodna #### 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Nie dotyczy. #### 6.3 Okres ważności 3 lata. #### 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Vivacor, 6,25 mg, tabletki: Przechowywać w temperaturze poniżej 25°C. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed światłem i wilgocią. Vivacor, 12,5 mg, 25 mg, tabletki: Przechowywać w temperaturze poniżej 25°C. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed światłem #### 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Vivacor, 6,25 mg, tabletki: Blister OPA/Al/PVC/Al w tekturowym pudełku. Vivacor, 12,5 mg, 25 mg, tabletki: Blister z folii PVC/Aluminium w tekturowym pudełku. Wielkość opakowań: 30 lub 60 tabletek. Nie wszystkie rodzaje opakowań muszą znajdować się w obrocie. #### 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania Bez specjalnych wymagań. Wszelkie niewykorzystane resztki produktu leczniczego lub jego odpady należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami. ### 7. PODMIOT ODPOWIEDZIALNY POSIADAJĄCY POZWOLENIE NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU PROTERAPIA Spółka z o.o. ul. Komitetu Obrony Robotników 45 D 02-146 Warszawa ### 8. NUMER(-Y) POZWOLENIA(Ń) NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU Pozwolenie nr 7898, 7899, 7900 ### 9. DATA WYDANIA PIERWSZEGO POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU / DATA PRZEDŁUŻENIA POZWOLENIA Data wydania pierwszego pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 08.09.1998 Data ostatniego przedłużenia pozwolenia: Vivacor, 6,25 mg: 13.01.2014 Vivacor, 12,5 mg, 25 mg: 13.01.2014 ### 10. DATA ZATWIERDZENIA LUB CZĘŚCIOWEJ ZMIANY TEKSTU CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO --- > Informacje mają charakter edukacyjny i nie zastępują konsultacji z lekarzem lub farmaceutą.