# Delmuno 2,5 > Ramipril + Felodypina · 2,5 mg + 2,5 mg · Tabletki powlekane ## Szczegóły leku - **Nazwa:** Delmuno 2,5 - **Nazwa powszechna:** Ramiprilum + Felodipinum - **Substancja czynna:** [Ramipril + Felodypina](https://apteka.online/odpowiedniki/ramiprilum) - **Moc:** 2,5 mg + 2,5 mg - **Postać farmaceutyczna:** Tabletki powlekane - **Droga podania:** doustna - **Kategoria dostępności:** Rp - **Kod ATC:** C09BB05 - **Liczba opakowań:** 1 - **Numer pozwolenia:** 09731 - **Podmiot odpowiedzialny:** Sanofi-Aventis Deutschland GmbH - **Producent:** Chinoin Pharmaceutical and Chemical Works Private Co. Ltd. \(Chinoin Private Co. Ltd.\) - Csanyikvolgy Site Chinoin Pharmaceutical and Chemical Works Private Co. Ltd. \(Chinoin Private Co. Ltd.\) - Ujpest Site Opella Hungary Limited Liability Comapny \(Opella Healthcare Hungary Ltd.\), Węgry Węgry Węgry - **Status RPL:** Produkt aktywny - **Wersja HTML:** https://apteka.online/katalog-lekow/leki-dzialajace-na-uklad-renina-angiotensyna/delmuno-2-5-tabl-powl-2-5-mg-2-5-mg-sanofi - **Wersja Markdown:** https://apteka.online/katalog-lekow/leki-dzialajace-na-uklad-renina-angiotensyna/delmuno-2-5-tabl-powl-2-5-mg-2-5-mg-sanofi.md ## Dokumenty PDF - Ulotka leku PDF: https://rejestrymedyczne.ezdrowie.gov.pl/api/rpl/medicinal-products/11144/leaflet - ChPL PDF: https://rejestrymedyczne.ezdrowie.gov.pl/api/rpl/medicinal-products/11144/characteristic ## Dostępne opakowania (1) | Opakowanie | EAN | Kategoria | Cena (refundacja) | Dostępność | Kup teraz | |---|---|---|---|---|---| | 28 tabl. | 5909990973118 | Rp | 13,80 zł (dopłata od 11,45 zł) | Dobrze dostępny (4/5) | — | ## Leki refundowane ### 28 tabl. — EAN 5909990973118 · cena jedn. 0,49 zł / tabl. | Wskazanie | Poziom | Cena 100% | Dopłata | Refundacja NFZ | Limit | |---|---|---|---|---|---| | We wszystkich zarejestrowanych wskazaniach na dzień wydania decyzji | ryczałt | 13,80 zł | 11,45 zł | 2,35 zł | 5,55 zł | **Bezpłatnie z uprawnieniem S (seniorzy 65+): 0,00 zł** — lek na wykazie bezpłatnych leków MZ (pełna bezpłatność dla uprawnionego pacjenta, w zakresie wskazań objętych refundacją). > Ceny urzędowe (maksymalne) z obwieszczenia refundacyjnego MZ 82W. Rzeczywista dopłata zależy od poziomu odpłatności i wskazania na recepcie. Leki ujęte w wykazie bezpłatnych leków MZ są całkowicie bezpłatne (0,00 zł) dla osób z uprawnieniem S (seniorzy 65+) lub DZ (dzieci i młodzież do 18). ## Wskaźnik dostępności Wskaźnik dostępności to orientacyjne oszacowanie naszego autorskiego algorytmu. Ma charakter wyłącznie poglądowy i może różnić się od rzeczywistego stanu w konkretnej aptece. - Bardzo dobrze dostępny (5/5) - Dobrze dostępny (4/5) - Trudno dostępny (2/5) - Niedostępny (1/5) - Brak danych Produkty lecznicze o dobrej i bardzo dobrej dostępności zazwyczaj możesz zamówić na następny dzień w aptece. Przejdź do katalogu aptek, aby znaleźć numer telefonu do apteki w Twojej okolicy. Przed rozmową z farmaceutą przygotuj kod e-recepty oraz Twój numer PESEL lub osoby, na którą wystawiona jest recepta. ## Ulotka dla pacjenta ### 1. Co to jest lek Delmuno i w jakim celu się go stosuje? Lek Delmuno zawiera dwie substancje czynne: ramipryl i felodypinę. - Ramipryl należy do grupy leków nazywanych inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę (inhibitory ACE). Działa poprzez hamowanie wytwarzania substancji podnoszących ciśnienie tętnicze oraz rozkurczenie i rozszerzenie naczyń krwionośnych. - Felodypina należy do grupy leków nazywanych antagonistami wapnia. Działa poprzez rozszerzenie i rozkurczenie naczyń krwionośnych. Pomaga to obniżyć ciśnienie tętnicze. Lek Delmuno stosowany jest w leczeniu wysokiego ciśnienia tętniczego (nadciśnienie samoistne) u pacjentów otrzymujących takie same dawki ramiprylu lub felodypiny jak zawarte w leku Delmuno. ### 2. Informacje ważne przed zastosowaniem leku Delmuno Kiedy nie stosować leku Delmuno: - jeśli pacjent ma uczulenie na: • ramipryl lub inny inhibitor ACE; • felodypinę lub inną pochodną dihydropirydyny (grupa leków); • którykolwiek z pozostałych składników tego leku (wymienionych w punkcie 6); - jeśli pacjent miał kiedykolwiek ciężką reakcję alergiczną nazywaną „obrzękiem naczynioruchowym”. Do objawów należą: swędzenie, pokrzywka, czerwone plamy na rękach, stopach i gardle, obrzęk gardła i języka, opuchlizna wokół oczu i warg, trudności w oddychaniu i połykaniu. Stosowanie tego leku może zwiększać ryzyko wystąpienia ciężkich zaburzeń tego typu; - jeśli pacjent przyjmował lub przyjmuje lek złożony, zawierający sakubitryl i walsartan (stosowany w leczeniu długotrwałej (przewlekłej) niewydolności serca u dorosłych), ponieważ zwiększa się ryzyko obrzęku naczynioruchowego (szybkiego obrzęku tkanki podskórnej, w okolicy takiej, jak gardło); - w stanach niewydolności hemodynamicznej, np. nieleczona niewydolność serca, niestabilna dławica piersiowa, wstrząs kardiogenny, zawał serca (ostry zawał mięśnia sercowego) lub udar mózgu (zaburzenia przepływu krwi w mózgu); - u pacjentów z istotnym hemodynamicznie zwężeniem zastawek serca; - u pacjentów z dynamicznym zwężeniem drogi odpływu krwi z serca; - jeśli u pacjenta występuje stan zwany blokiem przedsionkowo-komorowym II lub III stopnia; - jeśli pacjent ma ciężkie zaburzenia czynności nerek; - jeśli pacjent jest dializowany; - jeśli u pacjenta występuje istotne hemodynamicznie zwężenie tętnic nerkowych: obustronne lub jednostronne w przypadku jednej czynnej nerki; - jeśli pacjent ma ciężkie zaburzenia czynności wątroby; - jeśli pacjentka jest w ciąży, planuje lub podejrzewa ciążę albo karmi piersią (patrz poniżej „Ciąża i karmienie piersią”). - jeśli pacjent ma cukrzycę lub zaburzenia czynności nerek i jest leczony lekiem obniżającym ciśnienie krwi zawierającym aliskiren. - jeśli pacjent ma zaburzenia czynności nerek związane z cukrzycą i jest leczony antagonistami receptora AT1 dla angiotensyny II (AIIRA), określanymi również jako sartany, na przykład walsartan, telmisartan, irbesartan (leki obniżające ciśnienie krwi). Należy unikać jednoczesnego stosowania leku Delmuno oraz pozaustrojowych procedur leczniczych takich jak: dializa lub hemofiltracja z zastosowaniem niektórych błon wysokoprzepływowych (np. z poliakrylonitrylu) oraz afereza lipoprotein o małej gęstości (cholesterol frakcji LDL) z użyciem siarczanu dekstranu. Nie należy stosować leku Delmuno, jeśli którykolwiek z powyższych stanów dotyczy pacjenta. W razie wątpliwości należy skontaktować się z lekarzem lub farmaceutą przed rozpoczęciem stosowania tego leku. Ostrzeżenia i środki ostrożności Przed rozpoczęciem przyjmowania leku Delmuno należy omówić to z lekarzem lub farmaceutą. Należy zachować ostrożność w następujących przypadkach: • Jeśli pacjent przyjmuje którykolwiek z następujących leków, ponieważ ryzyko obrzęku naczynioruchowego może się zwiększyć: - racekadotryl, lek stosowany w leczeniu biegunki; - leki stosowane w zapobieganiu odrzuceniu przeszczepionego narządu oraz w leczeniu raka (np. temsyrolimus, syrolimus, ewerolimus); - wildagliptynę, lek stosowany w leczeniu cukrzycy. • W razie wystąpienia „obrzęku naczynioruchowego” należy natychmiast odstawić lek (patrz punkt „Kiedy nie stosować leku Delmuno”). Ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego może się zwiększać również w przypadku jednoczesnego stosowania z innymi lekami mogącymi powodować obrzęk naczynioruchowy. • Jeśli u pacjenta występuje współistniejąca niewydolność serca, nadciśnienie naczyniowonerkowe, zaburzenie czynności nerek lub stan po przeszczepieniu nerki, zaleca się monitorowanie czynności nerek. • Jeśli u pacjenta występują zaburzenia dotyczące nerek lub cukrzyca. • Jeśli pacjent przyjmuje leki zwiększające stężenie potasu (leki moczopędne oszczędzające potas, suplementy potasu, w tym substytuty soli kuchennej lub inne leki, które mogą zwiększyć stężenie potasu). Lekarz może zalecić regularne badania krwi, szczególnie w celu oznaczenia stężenia potasu we krwi. Stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas, suplementów potasu oraz innych leków, które mogą zwiększać stężenie potasu we krwi, powoduje zwiększenie ryzyka (czasami ciężkiej) hiperkaliemii (duże stężenie potasu) i dlatego nie zaleca się ich stosowania w przypadku leczenia lekiem Delmuno. • Jeśli pacjent ma zwężenie głównego naczynia krwionośnego wychodzącego z serca (zwężenie zastawkowe aorty), zwężenie zastawki dwudzielnej lub chorobę mięśnia sercowego (kardiomiopatia przerostowa). • Jeśli u pacjenta występuje niewydolność serca (z niewydolnością nerek lub bez niewydolności nerek) oraz pacjent jest leczony dużymi dawkami diuretyków pętlowych, a także w hiponatremii (małe stężenie sodu) lub ograniczonej wydolności nerek. • Jeśli pacjent ma toczeń rumieniowaty układowy lub twardzinę. • Jeśli pacjent ma zaburzenia czynności wątroby. • Jeśli pacjent ma istotne hemodynamicznie zwężenie tętnic wieńcowych (naczynia serca) lub naczyń krwionośnych zaopatrujących mózg, pacjent wymaga ścisłego monitorowania, najlepiej w warunkach szpitalnych. • U pacjentów z silną aktywacją układu renina-angiotensyna. Istotna aktywacja układu renina-angiotensyna może wystąpić w następujących przypadkach: - jeśli pacjent ma ciężkie nadciśnienie tętnicze lub u pacjenta występuje umiarkowana niewydolność krążenia, rozpoczęcie leczenia lekiem Delmuno powinno odbywać się w warunkach szpitalnych lub podobnych; - jeśli pacjent ma hemodynamicznie istotne zaburzenia napływu lub wypływu z lewej komory serca (np. zwężenia zastawek aortalnej lub mitralnej); - jeśli pacjent ma hemodynamicznie istotne zwężenie tętnicy nerkowej, rozpoczęcie leczenia lekiem Delmuno powinno odbywać się w warunkach szpitalnych lub podobnych; - jeśli pacjent przyjmuje jednocześnie leki moczopędne; - jeśli u pacjenta występuje niedobór płynów lub niedobór elektrolitów (soli). Przed rozpoczęciem leczenia lekiem Delmuno należy wyrównać niedobory elektrolitów, jeśli to możliwe. • Jeśli pacjent będzie znieczulany ogólnie lub będzie poddany zabiegowi chirurgicznemu. • Jeśli pacjent przyjmuje leki, które wpływają na zmniejszenie liczby krwinek. • Jeśli pacjent jest rasy czarnej, ponieważ lek może mieć słabsze działanie obniżające ciśnienie tętnicze oraz więcej działań niepożądanych. • Jeśli pacjent otrzymuje terapię zmniejszającą alergię na jad pszczół lub os (odczulanie). • Jeśli pacjent jest poddawany leczeniu pozaustrojowemu jak np. afereza lipoprotein o małej gęstości (cholesterol frakcji LDL). • Jeśli pacjent ma rozrost dziąseł. U pacjentów przyjmujących felodypinę zgłaszano przypadki wystąpienia łagodnego rozrostu dziąseł z widocznym stanem zapalnym dziąseł i (lub) ozębnej. Rozrostowi dziąseł można zapobiec lub cofnąć zmiany poprzez właściwą higienę jamy ustnej. • Jeśli pacjent przyjmuje którykolwiek z poniższych leków, stosowanych w leczeniu wysokiego ciśnienia tętniczego: • antagonistę receptora AT1 dla angiotensyny II (AIIRA), określanego również jako sartan – na przykład walsartan, telmisartan, irbesartan, zwłaszcza jeśli pacjent ma zaburzenia czynności nerek związane z cukrzycą, • aliskiren. • Jeśli pacjent przyjmuje leki, które mogą zmniejszać stężenie sodu w organizmie lub ma objawy, które mogą o tym świadczyć. Lekarz może zalecić regularne badania krwi, zwłaszcza w celu oznaczenia stężenia sodu w organizmie, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Lekarz prowadzący może zalecić regularną kontrolę czynności nerek, ciśnienia tętniczego oraz stężenia elektrolitów (np. potasu) we krwi. Patrz także podpunkt „Kiedy nie stosować leku Delmuno”. W razie wątpliwości czy którykolwiek z powyższych stanów dotyczy pacjenta, należy skontaktować się z lekarzem lub farmaceutą przed rozpoczęciem stosowania tego leku. U pacjentów leczonych lekiem Delmuno lekarz może zlecić regularne badania w celu oznaczenia stężenia sodu we krwi. Delmuno a inne leki Należy powiedzieć lekarzowi lub farmaceucie o wszystkich lekach przyjmowanych obecnie lub ostatnio, a także o lekach, które pacjent planuje przyjmować. Dotyczy to również leków wydawanych bez recepty, w tym preparatów ziołowych. Jest to istotne, ponieważ Delmuno może wpływać na działanie innych leków, a niektóre leki mogą wpływać na działanie leku Delmuno. Nie jest zalecane jednoczesne stosowanie z lekiem Delmuno następujących leków: • suplementy potasu (w tym substytuty soli kuchennej), leki moczopędne oszczędzające potas (takie jak spironolakton, triamteren, amiloryd) i inne leki zwiększające stężenie potasu we krwi (np. trimetoprim i kotrimoksazol, stosowane w zakażeniach wywołanych przez bakterie; cyklosporyna, lek immunosupresyjny stosowany w zapobieganiu odrzuceniu przeszczepionego narządu oraz heparyna (stosowana w celu rozrzedzenia krwi, aby zapobiec zakrzepom) - w przypadku jednoczesnego stosowania tych leków wymagane jest ścisłe monitorowanie stężenia potasu we krwi; • fenytoina, karbamazepina i barbiturany. Leki te są zazwyczaj stosowane w leczeniu padaczki i napadów drgawkowych. Barbiturany są także stosowane w celu leczenia zaburzeń snu; • ryfampicyna – stosowana w leczeniu gruźlicy; • preparaty ziela dziurawca; • antybiotyki makrolidowe (erytromycyna), telitromycyna, pochodne azolowe (itrakonazol, ketokonazol) – stosowane w leczeniu zakażeń; • inhibitory proteazy HIV – leki stosowane w leczeniu zakażenia HIV; • aliskiren (stosowany w leczeniu wysokiego ciśnienia krwi) - stosowanie leku Delmuno z lekami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeniami czynności nerek (patrz punkt „Kiedy nie stosować leku Delmuno”) oraz nie jest zalecane u pozostałych pacjentów; • antagoniści receptora AT1 dla angiotensyny II (leki stosowane w leczeniu wysokiego ciśnienia krwi). Zastosowanie leku Delmuno oraz antagonistów receptora AT1 dla angiotensyny II jest przeciwskazane u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek związanymi z cukrzycą (patrz punkt „Kiedy nie stosować leku Delmuno”) oraz nie jest zalecane u pozostałych pacjentów. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania z lekiem Delmuno następujących leków: • leki obniżające wysokie ciśnienie tętnicze (leki przeciwnadciśnieniowe) i inne leki, które zmniejszają ciśnienie krwi (azotany, leki przeciwpsychotyczne, opioidy i środki znieczulające); • prokainamid – stosowany w leczeniu zaburzeń rytmu serca; • heparyna – stosowana w celu rozrzedzania krwi; • preparaty litu – stosowane w leczeniu manii, depresji i choroby maniakalno-depresyjnej; • teofilina – stosowana w leczeniu astmy; • adrenomimetyki, takie jak: adrenalina lub noradrenalina (leki, które mogą oddziaływać na serce lub naczynia krwionośne); • allopurynol – stosowany w leczeniu dny moczanowej; • niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – stosowane w łagodzeniu bólu i zapaleniach; • leki o działaniu immunosupresyjnym – stosowane w reumatoidalnym zapaleniu stawów lub po przeszczepieniu narządów; • takrolimus – lek podawany w celu zapobiegania odrzuceniu przeszczepionego narządu, np. nerki lub wątroby; • cytostatyki – stosowane w leczeniu nowotworów oraz inne leki, które mogą wpływać na obraz krwi; • insulina, pochodne sulfonylomocznika (glibenklamid), metformina, wildagliptyna i inne leki stosowane w leczeniu cukrzycy; • kortykosteroidy; • leki odczulające - zmniejszające alergię na jad pszczół lub os; • wildagliptyna (stosowana w cukrzycy); • racekadotryl (lek stosowany w leczeniu biegunki); • temsyrolimus, syrolimus, ewerolimus (stosowane w zapobieganiu odrzuceniu przeszczepionego narządu oraz w leczeniu raka). Lekarz prowadzący może zalecić zmianę dawki i (lub) zastosować inne środki ostrożności: • Jeśli pacjent przyjmuje antagonistę receptora AT1 dla angiotensyny II (AIIRA) lub aliskiren (patrz także podpunkty „Kiedy nie stosować leku Delmuno” oraz „Ostrzeżenia i środki ostrożności”). W razie wątpliwości czy stosowanie któregokolwiek z powyższych leków dotyczy pacjenta, należy skontaktować się z lekarzem lub farmaceutą przed rozpoczęciem stosowania tego leku. Delmuno z jedzeniem i piciem - Przyjmowanie leku z alkoholem może nasilić działanie leku. - Nie zaleca się przyjmowania leku z sokiem grejpfrutowym. - Zwiększenie ilości soli w diecie może osłabić działanie leku. - Lek należy przyjmować na czczo lub po lekkim posiłku. Ciąża i karmienie piersią Nie stosować leku Delmuno: • jeśli pacjentka jest w ciąży, przypuszcza, że może być w ciąży lub gdy planuje mieć dziecko, ponieważ lek może być szkodliwy dla dziecka; • jeśli pacjentka karmi piersią lub jeśli planuje karmienie piersią, ponieważ niewielka ilość leku może przenikać do mleka matki. Jeśli pacjentka podejrzewa, że mogła zajść w ciążę w okresie przyjmowania leku Delmuno, powinna niezwłocznie skontaktować się z lekarzem. Prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn Po przyjęciu tego leku mogą wystąpić zawroty głowy lub uczucie oszołomienia. W takim wypadku nie należy prowadzić pojazdów, używać narzędzi ani obsługiwać maszyn. Lek Delmuno zawiera laktozę Jeżeli stwierdzono wcześniej u pacjenta nietolerancję niektórych cukrów, pacjent powinien skontaktować się z lekarzem przed przyjęciem leku. Lek Delmuno zawiera makrogologlicerolu hydroksystearynian (olej rycynowy uwodorniony polioksylenowany) Lek może powodować niestrawność i biegunkę. Lek Delmuno zawiera sód Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w każdej tabletce, to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”. ### 3. Jak stosować lek Delmuno? Ten lek należy zawsze stosować zgodnie z zaleceniami lekarza. W razie wątpliwości należy zwrócić się do lekarza lub farmaceuty. Lek Delmuno jest przeznaczony do stosowania tylko u dorosłych, nie należy go podawać dzieciom. Sposób podawania Podanie doustne. Tabletki należy przyjmować na czczo lub po zjedzeniu lekkiego posiłku. Tabletki należy połykać w całości, popijając połową szklanki wody lub innego płynu. Tabletek nie należy dzielić, kruszyć ani żuć. Nie należy przyjmować tabletek z sokiem grejpfrutowym ani alkoholem. Zalecana dawka Zalecana dawka to 1 tabletka Delmuno 2,5 lub 1 tabletka Delmuno 5 przyjmowana raz na dobę. Lekarz może rozpocząć leczenie lekiem Delmuno 2,5 i następnie zmienić na Delmuno 5 w celu zwiększenia dawki. Maksymalna dawka dobowa to 2 tabletki Delmuno 2,5 lub 1 tabletka Delmuno 5 przyjmowana raz na dobę. Pacjenci z łagodnym do umiarkowanego zaburzeniem czynności wątroby: lekarz może indywidualnie dostosować dawkę w zależności od czynności wątroby. Pacjenci z łagodnym do umiarkowanego zaburzeniem czynności nerek: lekarz może indywidualnie dostosować dawkę w zależności od czynności nerek. Pacjenci otrzymujący leki moczopędne: lekarz może indywidualnie dostosować dawkę w zależności od przyjmowanych leków moczopędnych. Stosowanie u dzieci Nie stosować leku Delmuno u dzieci. Przyjęcie większej niż zalecana dawki leku Delmuno W razie przyjęcia większej niż zalecana dawki leku Delmuno, należy natychmiast powiadomić lekarza lub zgłosić się do oddziału ratunkowego najbliższego szpitala. Należy zabrać ze sobą opakowanie po leku, aby lekarz wiedział, jaki lek został przyjęty. Mogą wystąpić zawroty głowy lub uczucie oszołomienia z powodu za niskiego ciśnienia tętniczego. Pominięcie przyjęcia leku Delmuno W przypadku pominięcia dawki leku należy przyjąć kolejną dawkę leku o tej samej porze co zwykle. Nie należy stosować dawki podwójnej w celu uzupełnienia pominiętej dawki. Przerwanie stosowania leku Delmuno Należy kontynuować leczenie, dopóki lekarz nie zadecyduje inaczej. Nie należy przerywać stosowania tego leku tylko dlatego, że pacjent poczuje się lepiej. W razie jakichkolwiek dalszych wątpliwości związanych ze stosowaniem tego leku należy zwrócić się do lekarza lub farmaceuty. ### 4. Możliwe działania niepożądane Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią. Należy przerwać przyjmowanie leku Delmuno i natychmiast skontaktować się z lekarzem, jeśli u pacjenta wystąpi którekolwiek z następujących ciężkich działań niepożądanych – może być konieczna pilna pomoc medyczna: - Obrzęk twarzy, warg lub gardła utrudniający połykanie lub oddychanie, jak również swędzenie i wysypka. Mogą to być objawy ciężkiej reakcji alergicznej na lek Delmuno. - Ciężkie reakcje skórne, w tym wysypka, owrzodzenie błony śluzowej jamy ustnej, nasilenie wcześniej istniejącej choroby skóry, zaczerwienienie, powstanie pęcherzy lub odwarstwienie skóry (takie jak zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka lub rumień wielopostaciowy). Należy jak najszybciej skontaktować się lekarzem, jeśli wystąpi: - Przyspieszenie czynności serca, nierówne lub zbyt mocne bicie serca (kołatanie serca), ból w klatce piersiowej, ucisk w klatce piersiowej lub cięższe zaburzenia, w tym zawał serca i udar mózgu. - Duszność lub kaszel. Mogą to być objawy zaburzeń dotyczących płuc. - Łatwiejsze powstawanie siniaków, krwawienie trwające dłużej niż zwykle, jakiekolwiek objawy krwawienia (np. krwawienie z dziąseł), purpurowe plamy, plamienia na skórze lub częstsze niż zwykle zakażenia, ból gardła i gorączka, uczucie zmęczenia, omdlenie, zawroty głowy lub bladość skóry. Mogą to być objawy chorób krwi lub szpiku kostnego. - Ostry ból brzucha, który może promieniować do pleców. Może to być objaw zapalenia trzustki. - Gorączka, dreszcze, zmęczenie, utrata apetytu, ból żołądka, nudności, zażółcenie skóry lub oczu (żółtaczka). Mogą to być objawy zaburzeń czynności wątroby, takich jak zapalenie wątroby lub uszkodzenie wątroby. Działania niepożądane przedstawiono zgodnie z częstością występowania: Bardzo często (mogą wystąpić u co najmniej 1 na 10 pacjentów): - obrzęk obwodowy. Często (mogą wystąpić u mniej niż 1 na 10 pacjentów): - obrzęk rąk i nóg - może być objawem gromadzenia wody w organizmie, - ból głowy lub uczucie zmęczenia, - zawroty głowy – ich wystąpienie jest bardziej prawdopodobne podczas rozpoczynania przyjmowania leku Delmuno lub w przypadku zwiększenia dawki, - omdlenie, niedociśnienie (nieprawidłowo niskie ciśnienie tętnicze), zwłaszcza podczas szybkiego wstawania z pozycji siedzącej lub leżącej, - nagłe zaczerwienienie (zwłaszcza twarzy), - suchy, uporczywy kaszel, zapalenie zatok lub zapalenie oskrzeli, duszność, - ból żołądka lub jelit, zaburzenia trawienia, biegunka, niestrawność, nudności lub wymioty, - wysypka skórna z wyniosłymi wykwitami lub bez, - ból w klatce piersiowej, - kurcze lub bóle mięśni, - zwiększenie stężania potasu stwierdzane w badaniach krwi. Niezbyt często (mogą wystąpić u mniej niż 1 na 100 pacjentów): - zaburzenia równowagi (zawroty głowy pochodzenia błędnikowego), - świąd i nietypowe wrażenia czuciowe, takie jak: drętwienie, mrowienie, kłucie, pieczenie lub cierpnięcie (parestezja), - utrata lub zmiana odczuwania smaku, - zaburzenia snu, w tym senność, - obniżenie nastroju, lęk, większa niż zwykle nerwowość lub niepokój, - niedrożność nosa, trudności w oddychaniu lub nasilenie astmy, - obrzęk jelit nazywany „obrzękiem naczynioruchowym jelit”, z objawami, takimi jak: bóle brzucha, wymioty i biegunka, - ból w nadbrzuszu, zaparcie lub suchość błony śluzowej jamy ustnej, - zwiększona częstość oddawania moczu w ciągu dnia, - nasilone pocenie się, - utrata lub zmniejszenie apetytu (anoreksja), - przyspieszona lub nieregularna czynność serca, - niedociśnienie, - niewyraźne widzenie, - ból stawów, - gorączka, - przemijająca impotencja u mężczyzn, zmniejszony popęd płciowy u mężczyzn i kobiet, - zwiększenie liczby krwinek białych pewnego typu (eozynofilia), stwierdzane podczas badania krwi, - zaburzenia czynności wątroby, trzustki lub nerek, stwierdzane podczas badania krwi, - niedokrwienie mięśnia sercowego, w tym dusznica bolesna lub zawał serca, - obrzęk naczynioruchowy, najczęściej obrzęk twarzy, warg lub gardła utrudniający połykanie lub oddychanie, jak również swędzenie i wysypka (bardzo rzadko może spowodować niedrożność dróg oddechowych i zakończyć się zgonem) lub inne reakcje alergiczne (nadwrażliwości), - zapalenie trzustki zakończone zgonem (obserwowano niezwykle rzadkie przypadki zgonów w wyniku przyjmowania inhibitorów ACE). Rzadko (mogą wystąpić u mniej niż 1 na 1000 pacjentów): - uczucie niepewności lub dezorientacja, - drżenie, zaburzenia równowagi, - zaczerwienienie i obrzęk języka, - ciężkie odwarstwienie lub łuszczenie skóry, swędząca wysypka grudkowata, - zaburzenia dotyczące paznokci (np. rozluźnienie lub oddzielenie paznokcia od łożyska), - plamy na skórze i ziębnięcie kończyn, - zapalenie naczyń krwionośnych, - zaczerwienienie, swędzenie, obrzęk lub łzawienie oczu, - zaburzenia słuchu i dzwonienie w uszach, - osłabienie, - zmniejszenie liczby krwinek czerwonych, krwinek białych lub płytek krwi albo stężenia hemoglobiny, stwierdzane w badaniu krwi, - zażółcenie skóry lub oczu (żółtaczka), uszkodzenie wątroby, - osłabienie potencji u mężczyzn i kobiet. Bardzo rzadko (mogą wystąpić u mniej niż 1 na 10 000 pacjentów) - nadwrażliwość na światło słoneczne, - rozrost dziąseł lub zapalenie dziąseł, - zapalenie małych naczyń krwionośnych skóry, - zwiększenie stężenia cukru we krwi, stwierdzane w badaniu krwi. Inne działania niepożądane (nieznana częstość występowania – częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych): - niedokrwienie mózgu (udar lub przemijający napad niedokrwienny), - zaburzenia koncentracji, spowolnione lub zaburzone reakcje, - obrzęk błony śluzowej jamy ustnej, - niedrożność jelit, - zmniejszenie liczby krwinek, stwierdzane w badaniu krwi (niewydolność szpiku kostnego, pancytopenia), zmniejszenie stężenia sodu we krwi, stwierdzane w badaniu krwi, - zmiana koloru palców rąk i stóp podczas oziębienia oraz mrowienie lub ból podczas rozgrzewania (objaw Raynauda), - powiększenie piersi u mężczyzn, - uczucie pieczenia, - zmiana odczuwania zapachów, - małe stężenie hemoglobiny (niedokrwistość hemolityczna), - reakcje anafilaktyczne lub rzekomoanafilaktyczne (w przypadku stosowania inhibitorów ACE zwiększa się częstość i nasilenie reakcji anafilaktycznych lub rzekomoanafilaktycznych na jad owadów), - zwiększenie miana przeciwciał przeciwjądrowych, - ciężkie reakcje skórne, w tym wysypka, owrzodzenie błony śluzowej jamy ustnej, nasilenie wcześniej istniejącej choroby skóry (łuszczycy), łuszczycopodobne zapalenie skóry, zaczerwienienie, powstanie pęcherzy lub odwarstwienie skóry (takie jak zespół StevensaJohnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka lub rumień wielopostaciowy), - ostra niewydolność wątroby, zapalenie wątroby (wyjątkowo zakończone zgonem), - stężony mocz (o ciemnym zabarwieniu), nudności lub wymioty, kurcze mięśni, uczucie splątania i napady drgawkowe, a także ból głowy, zmiany nastroju, nadmierna pobudliwość, zaburzenia świadomości, zmniejszenie napięcia mięśniowego, które mogą być wynikiem nieprawidłowego wydzielania wazopresyny ( tak zwany zespół SIADH) - jeśli wystąpią takie objawy, należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza, - wypadanie włosów. Zgłaszanie działań niepożądanych Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie możliwe objawy niepożądane niewymienione w ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie. Działania niepożądane można zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181 C, 02 222 Warszawa. Tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309, Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu lub przedstawicielowi podmiotu odpowiedzialnego w Polsce. Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat bezpieczeństwa stosowania leku. ### 5. Jak przechowywać lek Delmuno? Przechowywać w temperaturze poniżej 25°C. Lek należy przechowywać w miejscu niewidocznym i niedostępnym dla dzieci. Nie stosować tego leku po upływie terminu ważności zamieszczonego na pudełku i blistrach po „Termin ważności”. Termin ważności oznacza ostatni dzień podanego miesiąca. Leków nie należy wyrzucać do kanalizacji ani domowych pojemników na odpadki. Należy zapytać farmaceutę, jak usunąć leki, których się już nie używa. Takie postępowanie pomoże chronić środowisko. ### 6. Zawartość opakowania i inne informacje Co zawiera lek Delmuno - Substancjami czynnymi leku są: ramipryl i felodypina. Jedna tabletka Delmuno 2,5 zawiera jako substancje czynne 2,5 mg ramiprylu i 2,5 mg felodypiny. Jedna tabletka Delmuno 5 zawiera jako substancje czynne 5 mg ramiprylu i 5 mg felodypiny. - Pozostałe składniki to: żelaza tlenek żółty (E 172), żelaza tlenek czerwonobrunatny (E 172), hydroksypropyloceluloza, hypromeloza 5 mPa•s, hypromeloza 6 mPa•s, hypromeloza 50 mPa•s, hypromeloza 10 000 mPa•s, laktoza bezwodna, skrobia kukurydziana żelowana, celuloza mikrokrystaliczna, parafina syntetyczna, makrogol 6000, makrogologlicerolu hydroksystearynian, propylu galusan, krzemian glinowo-sodowy, sodu stearylofumaran, tytanu dwutlenek (E 171). Jak wygląda lek Delmuno i co zawiera opakowanie Tabletka powlekana Powlekane, okrągłe, dwuwypukłe tabletki dwuwarstwowe zawierające felodypinę w postaci o przedłużonym uwalnianiu (macierz żelowa) w jednej warstwie oraz szybko uwalniający się ramipryl w drugiej warstwie. Opakowanie zawiera 28 tabletek. Podmiot odpowiedzialny Sanofi - Aventis Deutschland GmbH Brüningstrasse 50 D-65926 Frankfurt nad Menem Niemcy Wytwórca Opella Healthcare Hungary Ltd. Manufacturing Site Veresegyhaz Levai u.5. 2112 Veresegyhaz Węgry Sanofi Winthrop Industrie 30-36 avenue Gustave Eiffel 37100 Tours Francja W celu uzyskania bardziej szczegółowych informacji należy zwrócić się do przedstawiciela podmiotu odpowiedzialnego w Polsce: Sanofi Sp. z o.o. ul. Marcina Kasprzaka 6 01-211 Warszawa Tel.: +48 22 280 00 00 Data ostatniej aktualizacji ulotki: czerwiec 2024 ## Charakterystyka produktu leczniczego (ChPL) CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO ### 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Delmuno 2,5 2,5 mg + 2,5 mg, tabletki powlekane Delmuno 5 5 mg + 5 mg, tabletki powlekane ### 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Jedna tabletka powlekana Delmuno 2,5 zawiera 2,5 mg ramiprylu (Ramiprilum) i 2,5 mg felodypiny (Felodipinum). Jedna tabletka powlekana Delmuno 5 zawiera 5 mg ramiprylu (Ramiprilum) i 5 mg felodypiny (Felodipinum). Substancje pomocnicze o znanym działaniu: Delmuno 2,5: jedna tabletka zawiera 52 mg laktozy bezwodnej. Delmuno 2,5: jedna tabletka zawiera 2,5 mg makrogologlicerolu hydroksystearynian (olej rycynowy uwodorniony polioksylenowany). Delmuno 5: jedna tabletka zawiera 51,5 mg laktozy bezwodnej. Delmuno 5: jedna tabletka zawiera 5 mg makrogologlicerolu hydroksystearynian (olej rycynowy uwodorniony polioksylenowany). Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. ### 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Powlekane, okrągłe, dwuwypukłe tabletki dwuwarstwowe zawierające felodypinę w postaci o przedłużonym uwalnianiu (macierz żelowa) w jednej warstwie oraz szybko uwalniający się ramipryl w drugiej warstwie. ### 4. SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE #### 4.1 Wskazania do stosowania Leczenie nadciśnienia samoistnego u pacjentów otrzymujących takie same dawki ramiprylu lub felodypiny jak zawarte w produkcie Delmuno. #### 4.2 Dawkowanie i sposób podawania Dorośli, w tym pacjenci w podeszłym wieku Jedna tabletka Delmuno 2,5 lub jedna tabletka Delmuno 5 raz na dobę. Maksymalna dawka to dwie tabletki Delmuno 2,5 mg lub jedna tabletka Delmuno 5 raz na dobę. Pacjenci z zaburzeniem czynności wątroby Pacjenci z łagodnym do umiarkowanego zaburzeniem czynności wątroby: dawkowanie takie jak dla pojedynczych składników produktu. Maksymalna dawka dobowa ramiprylu u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby wynosi 2,5 mg. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek i pacjenci przyjmujący leki moczopędne Pacjenci z łagodnym do umiarkowanego zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny 20-60 ml/min) i pacjenci otrzymujący leki moczopędne: dawkowanie takie jak dla pojedynczych składników produktu. Dzieci: Nie ma wystarczających danych na temat skuteczności i bezpieczeństwa stosowania produktu u dzieci. Produktu Delmuno nie należy podawać dzieciom. Tabletki należy połykać w całości, popijając odpowiednią ilością wody. Tabletek nie należy dzielić, kruszyć ani żuć. Produkt może być stosowany przed posiłkiem lub po posiłku, który nie zawiera dużej ilości tłuszczów lub węglowodanów. #### 4.3 Przeciwwskazania - nadwrażliwość na felodypinę (lub inne pochodne dihydropirydyny), ramipryl, inny inhibitor ACE lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1 - obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie - jednoczesne stosowanie z produktem złożonym, zawierającym sakubitryl i walsartan - nie wolno rozpoczynać leczenia produktem Delmuno wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki produktu złożonego, zawierającego sakubitryl i walsartan (patrz także punkty 4.4 i 4.5) - stany niestabilne hemodynamicznie, np. wstrząs kardiogenny, nieleczona niewydolność serca, ostry zawał mięśnia sercowego, niestabilna dławica piersiowa, niedokrwienny udar mózgu - istotne hemodynamicznie zwężenie zastawek serca - dynamiczne zwężenie drogi odpływu krwi z serca - blok przedsionkowo-komorowy II lub III stopnia - ciężkie zaburzenia czynności wątroby - ciężkie zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny poniżej 20 ml/min) oraz pacjenci poddawani dializoterapii - istotne hemodynamicznie zwężenie tętnic nerkowych: obustronne lub jednostronne w przypadku jedynej czynnej nerki - ciąża - karmienie piersią - jednoczesne stosowanie z produktami zawierającymi aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub umiarkowanym do ciężkiego zaburzeniem czynności nerek (współczynnik przesączania kłębuszkowego, GFR<60 ml/min/1,73 m2) (patrz punkty 4.5 i 5.1) - jednoczesne stosowanie z antagonistami receptora AT1 dla angiotensyny II (AIIRA) u pacjentów z nefropatią cukrzycową (patrz punkty 4.5 i 5.1) Należy unikać jednoczesnego stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny oraz pozaustrojowych procedur leczniczych, w których krew narażona jest na kontakt z ujemnie naładowanymi powierzchniami, ponieważ może to doprowadzić do wystąpienia ciężkich reakcji rzekomoanafilaktycznych. Pozaustrojowe procedury lecznicze to dializa lub hemofiltracja z zastosowaniem niektórych błon o dużej przepuszczalności (np. z poliakrylonitrylu) oraz afereza lipoprotein o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu. #### 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Obrzęk naczynioruchowy W razie wystąpienia obrzęku naczynioruchowego podczas leczenia inhibitorem konwertazy angiotensyny należy natychmiast odstawić produkt Delmuno. Obrzęk naczynioruchowy może obejmować język, głośnię lub krtań. W takim przypadku należy zastosować terapię doraźną. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z produktem złożonym, zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane z powodu zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego. Nie wolno rozpoczynać leczenia produktem złożonym, zawierającym sakubitryl i walsartan wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki ramiprylu. Nie wolno rozpoczynać leczenia produktem leczniczym Delmuno wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki produktu złożonego, zawierającego sakubitryl i walsartan (patrz punkty 4.3 i 4.5). U pacjentów leczonych inhibitorem konwertazy angiotensyny opisywano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, głośni lub krtani. Należy zastosować terapię doraźną, w tym – ale nie jedynie – natychmiastowe podskórne podanie 0,3 – 0,5 ml adrenaliny w rozcieńczeniu 1:1000 lub powolne dożylne wstrzyknięcie adrenaliny w dawce 1 mg/ml (patrz: Instrukcje przygotowania roztworu) pod kontrolą zapisu EKG i ciśnienia krwi. Pacjenta należy hospitalizować do całkowitego ustąpienia objawów, ale nie krócej niż przez 12-24 godziny. U pacjentów leczonych inhibitorami ACE opisywano obrzęk naczynioruchowy jelit. U tych pacjentów występował ból brzucha (z lub bez nudności lub wymiotów). W niektórych przypadkach w wywiadzie nie występował obrzęk naczynioruchowy twarzy, a aktywności esterazy-C1 były prawidłowe. Obrzęk naczyniowy rozpoznawano na podstawie takich badań, jak tomografia komputerowa lub ultrasonografia jamy brzusznej, albo podczas operacji. Objawy ustępowały po przerwaniu podawania inhibitora ACE. U pacjentów z bólem brzucha przyjmujących inhibitory ACE należy uwzględniać w diagnostyce różnicowej obrzęk naczynioruchowy jelit. U pacjentów rasy czarnej leczonych inhibitorami ACE zgłaszano większą częstość występowania obrzęku naczynioruchowego w porównaniu do pacjentów innych ras. Ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez) może się zwiększać w przypadku jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną (patrz punkt 4.5). Należy zachować ostrożność podczas rozpoczynania leczenia racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną u pacjentów przyjmujących inhibitor ACE. Zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego jest możliwe również w przypadku jednoczesnego stosowania z innymi produktami mogącymi powodować obrzęk naczynioruchowy (patrz punkt 4.3 i 4.5). Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) Istnieją dowody, iż jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora AT1 dla angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora AT1 angiotensyny II lub aliskirenu (patrz punkty 4.5 i 5.1). Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie tętnicze należy ściśle monitorować. Stosowanie produktu leczniczego Delmuno oraz produktów zawierających aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek (współczynnik przesączania kłębuszkowego, GFR<60 ml/min/1,73 m2). Łączne stosowanie produktu leczniczego Delmuno oraz antagonistów receptora AT1 dla angiotensyny II jest przeciwwskazane u pacjentów z nefropatią cukrzycową. Czynność nerek Zaleca się monitorowanie czynności nerek, szczególnie w okresie pierwszych tygodni leczenia inhibitorami ACE. Szczególnie ścisła obserwacja jest wymagana w przypadku pacjentów z następującymi zaburzeniami: - współistniejąca niewydolność serca; - nadciśnienie naczyniowo-nerkowe. U pacjentów z hemodynamicznie istotnym jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej, nawet niewielkie zwiększenie stężenia kreatyniny może prowadzić do utraty funkcji nerki zaopatrywanej przez tę tętnicę; - zaburzenie czynności nerek; - stan po przeszczepieniu nerki. Brak doświadczeń z zastosowaniem produktu Delmuno u pacjentów po przebytym niedawno przeszczepieniu nerki. Należy postępować ostrożnie u pacjentów z podwyższoną aktywnością układu reninaangiotensyna. Pacjenci z łagodnym do umiarkowanego zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny 20-60 ml/min) i pacjenci otrzymujący leki moczopędne: dawkowanie takie jak dla pojedynczych składników produktu. Pacjenci z silną aktywacją układu renina-angiotensyna U tych pacjentów, w związku z zahamowaniem czynności ACE, występuje ryzyko ostrego, głębokiego spadku ciśnienia tętniczego krwi z pogorszeniem czynności nerek, szczególnie w sytuacji, gdy inhibitor ACE jest stosowany jednocześnie z lekiem moczopędnym po raz pierwszy, lub po raz pierwszy po zwiększeniu dawki leku. Dlatego, pacjenci tacy wymagają ścisłego monitorowania wartości ciśnienia tętniczego krwi, aż do momentu, kiedy nie jest spodziewany dalszy ostry spadek jego wartości. Istotna aktywacja układu reninaangiotensyna może wystąpić w następujących przypadkach: - pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym – rozpoczęcie leczenia z zastosowaniem inhibitorów ACE powinno się odbywać w warunkach szpitalnych lub podobnych. - pacjenci ze współistniejącą niewydolnością krążenia w stopniu umiarkowanym. Rozpoczęcie leczenia z zastosowaniem leku Delmuno, tak jak w przypadku ciężkiego nadciśnienia tętniczego. - pacjenci z hemodynamicznie istotnym zaburzeniem napływu lub wypływu z lewej komory (np. zwężenia zastawek aortalnej lub mitralnej). Inhibitory ACE należy stosować ostrożnie u pacjentów z istotnym hemodynamicznie zaburzeniem napływu i odpływu z lewej komory. Konieczna jest szczególna kontrola lekarska w początkowej fazie leczenia. - pacjenci z hemodynamicznie istotnym zwężeniem tętnicy nerkowej. Rozpoczęcie leczenia z zastosowaniem leku Delmuno, tak jak w przypadku ciężkiego nadciśnienia tętniczego. Może wystąpić konieczność odstawienia leczenia diuretycznego. Patrz także poniżej - Monitorowanie czynności nerek. - pacjenci przyjmujący jednocześnie leki moczopędne. - pacjenci, u których występuje niedobór płynów lub niedobór soli. Jeżeli to możliwe, należy wyrównać niedobory płynów i elektrolitów przed rozpoczęciem leczenia. Monitorowanie stężenia elektrolitów i (lub) hiperkaliemia Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. Działanie to jest zazwyczaj nieistotne u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Jednakże u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, cukrzycą i (lub) u pacjentów przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli kuchennej zawierające potas), leki moczopędne oszczędzające potas, trimetoprim lub kotrimoksazol (będący skojarzeniem trimetoprimu z sulfametoksazolem), heparynę, cyklosporynę, a zwłaszcza antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny II może wystąpić hiperkaliemia. Należy zachować ostrożność podczas stosowania leków moczopędnych oszczędzających potas i antagonistów receptora angiotensyny II u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE oraz należy kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek (patrz punkt 4.5). Monitorowanie stężenia elektrolitów i (lub) hiponatremia U pacjentów leczonych produktem Delmuno należy regularnie oznaczać stężenie sodu we krwi. Białkomocz Może wystąpić szczególnie u pacjentów z istniejącym zaburzeniem czynności nerek albo przyjmujących względnie duże dawki inhibitorów ACE. Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe i (lub) zwężenie tętnicy nerkowej Istnieje zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia i niewydolności nerek u pacjentów z nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym i istniejącym wcześniej obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki, leczonych inhibitorami ACE. Zaburzenie czynności nerek może objawiać się małymi zmianami w stężeniu kreatyniny w surowicy nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej. Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby W rzadkich przypadkach stosowanie inhibitorów ACE było związane z wystąpieniem zespołu, który rozpoczynał się od żółtaczki cholestatycznej i postępował w kierunku piorunującej martwicy wątroby, a niekiedy zgonu. Mechanizm powstawania tego zespołu nie jest znany. U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, u których pojawia się żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie inhibitora ACE. Osoby te należy poddać odpowiedniej kontroli lekarskiej. Brak jest doświadczeń z zastosowaniem leku Delmuno u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby. U pacjentów, u których występuje ciężka marskość wątroby z obrzękami i (lub) wodobrzuszem, może wystąpić znaczna aktywacja układu renina-angiotensyna. Dlatego, należy zachować szczególną ostrożność u tych pacjentów podczas leczenia ramiprylem. Ponieważ zarówno felodypina, jak i ramipryl są metabolizowane w wątrobie, zaleca się rozpoczynanie leczenia od zastosowania niskich dawek felodypiny lub ramiprylu, pod ścisłą kontrolą lekarską. Maksymalna dopuszczalna dawka dobowa ramiprylu w takich przypadkach wynosi 2,5 mg (patrz szczególne grupy pacjentów). Pacjenci z łagodnym do umiarkowanego zaburzeniem czynności wątroby: dawkowanie takie jak dla pojedynczych składników produktu. Pacjenci ze szczególnym ryzykiem wystąpienia znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego Pacjenci z hemodynamicznie istotnym zwężeniem tętnic wieńcowych lub naczyń krwionośnych zaopatrujących mózg, wymagają szczególnie ścisłego monitorowania, najlepiej w warunkach szpitalnych lub podobnych. Leczenie operacyjne i (lub) znieczulenie ogólne U pacjentów poddawanych poważnym zabiegom albo po podaniu środków znieczulających ogólnie, o których wiadomo, że zmniejszają ciśnienie krwi, może wystąpić obniżone ciśnienie krwi. W razie wystąpienia hipotonii można ją wyrównać poprzez zwiększenie objętości płynów. Zwężenie aorty i (lub) kardiomiopatia przerostowa U pacjentów z istotnym hemodynamicznie zaburzeniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. zwężenie zastawki aorty lub zwężenie zastawki dwudzielnej, kardiomiopatia) inhibitory ACE należy stosować ostrożnie. Konieczna jest szczególna kontrola lekarska w początkowej fazie leczenia. Niedociśnienie objawowe U niektórych pacjentów, po rozpoczęciu podawania produktu, obserwuje się objawowe niedociśnienie, częściej u pacjentów z niewydolnością serca (z niewydolnością nerek lub bez niewydolności nerek) leczonych dużymi dawkami diuretyków pętlowych, a także w hiponatremii lub ograniczonej wydolności nerek. Dlatego u takich pacjentów produkt Delmuno należy stosować szczególnie ostrożnie i po dostosowaniu dawki poszczególnych substancji czynnych podawanych w oddzielnych produktach. Produkt Delmuno można podawać wyłącznie pacjentom wydolnym hemodynamicznie (patrz punkt 4.3). U pacjentów z nadciśnieniem bez niewydolności serca lub nerek niekiedy obserwuje się niedociśnienie, szczególnie w przypadku zmniejszonej objętości krwi krążącej w wyniku stosowania leków moczopędnych, ograniczenia podaży soli, biegunki lub wymiotów. U pacjentów np. z zaburzeniami krążenia wieńcowego i mózgowego obniżenie ciśnienia krwi jest ryzykowne, dlatego takim pacjentom nie należy podawać produktu Delmuno, a ramipryl i felodypinę należy stosować w postaci oddzielnych leków. W przypadku, gdy dawki pojedynczo stosowanych leków będą odpowiadały ilościowemu składowi produktu Delmuno można zacząć podawanie produktu leczniczego złożonego. W niektórych przypadkach felodypina może powodować niedociśnienie tętnicze z tachykardią, co może nasilać dławicę piersiową. Neutropenia i (lub) agranulocytoza Produkt Delmuno może powodować agranulocytozę i neutropenię. Te działania niepożądane obserwowano także po zastosowaniu innych inhibitorów ACE, częściej u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek, szczególnie jeżeli występuje ono w przebiegu kolagenozy (np. toczeń rumieniowaty układowy, twardzina) oraz leczonych lekami immunosupresyjnymi. Oznaczanie liczby leukocytów należy rozważyć jako badanie kontrolne u pacjentów z kolagenozami, szczególnie jeżeli w przebiegu choroby dochodzi do niewydolności nerek. Neutropenia i agranulocytoza przemijają bez leczenia po odstawieniu inhibitorów ACE. Lekarz powinien poinformować pacjenta o konieczności natychmiastowego zgłaszania następujących objawów po zastosowaniu produktu Delmuno: gorączka, powiększenie węzłów chłonnych i (lub) zapalenie gardła. W przypadku wystąpienia wymienionych objawów należy natychmiast oznaczyć liczbę krwinek białych. W celu wykrycia możliwej leukopenii zaleca się monitorowanie liczby krwinek białych podczas leczenia inhibitorami ACE, częstsze monitorowanie zaleca się w początkowej fazie leczenia. Kaszel Podczas stosowania inhibitora ACE może wystąpić suchy kaszel, który ustępuje po przerwaniu stosowania produktu. Równoczesne leczenie inhibitorami ACE i lekami przeciwcukrzycowymi Równoczesne leczenie inhibitorami ACE i lekami przeciwcukrzycowymi (insulina i doustne leki przeciwcukrzycowe) może prowadzić do nasilenia efektu hipoglikemicznego z ryzykiem hipoglikemii. Ten efekt jest zwykle najbardziej wyrażony na początku leczenia oraz u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek. Felodypina jest metabolizowana przez izoenzym 3A4 cytochromu P450 (CYP3A4). Dlatego należy unikać stosowania produktu w skojarzeniu z produktami leczniczymi, które mają silne działanie hamujące lub pobudzające CYP3A4. Z tego samego powodu należy unikać równoczesnego spożywania soku grejpfrutowego (patrz punkt 4.5). Lit Nie zaleca się stosowania litu i inhibitorów ACE w skojarzeniu (patrz punkt 4.5). Afereza LDL Należy unikać jednoczesnego stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny oraz pozaustrojowych procedur leczniczych, w których krew narażona jest na kontakt z ujemnie naładowanymi powierzchniami, ponieważ może to doprowadzić do wystąpienia ciężkich reakcji rzekomoanafilaktycznych. Pozaustrojowe procedury lecznicze to dializa lub hemofiltracja z zastosowaniem niektórych błon wysokoprzepływowych (np. z poliakrylonitrylu) oraz afereza lipoprotein o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu. Leczenie odczulające Podczas jednoczesnego przyjmowania inhibitorów konwertazy angiotensyny może wystąpić zwiększona częstość i nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów (np. pszczoły lub osy). Działanie leków w poszczególnych grupach etnicznych Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę działanie ramiprylu obniżające ciśnienie tętnicze jest mniej nasilone u osób rasy czarnej w porównaniu do osób innych ras. Prawdopodobnie wynika to z częstszego występowania małej aktywności reniny u osób rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym. Dzieci, pacjenci z klirensem kreatyniny poniżej 20 ml/min i pacjenci poddawani dializoterapii Nie określono skuteczności i bezpieczeństwa stosowania produktu. Produktu Delmuno nie należy stosować w tych grupach pacjentów. Rozrost dziąseł U pacjentów przyjmujących felodypinę zgłaszano przypadki wystąpienia łagodnego rozrostu dziąseł z widocznym stanem zapalnym dziąseł i (lub) ozębnej. Rozrostowi dziąseł można zapobiec lub cofnąć zmiany stosując właściwą higienę jamy ustnej. Ciąża U pacjentek planujących ciążę należy zastosować inne leki przeciwnadciśnieniowe, które mają ustalony profil bezpieczeństwa stosowania w okresie ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać leczenie inhibitorem ACE i jeśli istnieje taka konieczność, rozpocząć leczenie alternatywne (patrz punkt 4.3 i 4.6). Substancje pomocnicze Laktoza Ten produkt leczniczy zawiera laktozę. Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Makrogologlicerolu hydroksystearynian Ten produkt leczniczy zawiera makrogologlicerolu hydroksystearynian (olej rycynowy uwodorniony polioksylenowany). Może powodować niestrawność i biegunkę. Zawartość sodu Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, to znaczy produkt uznaje się za „wolny od sodu”. #### 4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Dane z badania klinicznego wykazały, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) w wyniku jednoczesnego zastosowania inhibitorów ACE, antagonistów receptora AT1 dla angiotensyny II lub aliskirenu jest związana z większą częstością występowania działań niepożądanych, takich jak: niedociśnienie, hiperkaliemia oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostra niewydolność nerek) w porównaniu z zastosowaniem leku z grupy antagonistów układu RAA w monoterapii (patrz punkty 4.3, 4.4 i 5.1). Przeciwwskazane leczenie skojarzone Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z produktem złożonym, zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane, ponieważ zwiększa ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz punkty 4.3i 4.4). Niezalecane jednoczesne stosowanie Leki moczopędne oszczędzające potas, suplementy potasu lub substytuty soli kuchennej zawierające potas Mimo że stężenie potasu w surowicy zazwyczaj utrzymuje się w zakresie wartości prawidłowych, u niektórych pacjentów leczonych ramiprylem może wystąpić hiperkaliemia. Leki moczopędne oszczędzające potas (np. spironolakton, triamteren, amiloryd), suplementy potasu, substytuty soli kuchennej zawierające potas mogą prowadzić do istotnego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Należy również zachować ostrożność podając ramipryl jednocześnie z innymi lekami zwiększającymi stężenie potasu w surowicy, takimi jak trimetoprim i kotrimoksazol (trimetoprim + sulfametoksazol), ponieważ wiadomo, że trimetoprim działa jak lek moczopędny oszczędzający potas, taki jak amiloryd. Dlatego nie zaleca się leczenia skojarzonego ramiprylem i wymienionymi wyżej lekami. Jeśli jednoczesne stosowanie jest wskazane, należy zachować ostrożność i często kontrolować stężenie potasu w surowicy. Cyklosporyna Podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i cyklosporyny może wystąpić hiperkaliemia. Zaleca się kontrolowanie stężenia potasu w surowicy. Heparyna Podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i heparyny może wystąpić hiperkaliemia. Zaleca się kontrolowanie stężenia potasu w surowicy. Felodypina jest substratem CYP3A4. Leki, które pobudzają lub hamują CYP3A4 mogą mieć silny wpływ na stężenia felodypiny w osoczu krwi. Do leków, które nasilają metabolizm felodypiny poprzez pobudzenie cytochromu P450 3A4 należą karbamazepina, fenytoina, fenobarbital i ryfampicyna, a także preparaty dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum). Podczas równoczesnego podawania felodypiny z karbamazepiną, fenytoiną lub fenobarbitalem stwierdzono zmniejszenie AUC o 93% oraz Cmax o 82%. Podobnego działania należy spodziewać się w przypadku stosowania preparatów dziurawca zwyczajnego. Należy unikać równoczesnego stosowania felodypiny z substancjami pobudzającymi CYP3A4. Do silnie działających inhibitorów cytochromu P450 3A4 należą leki przeciwgrzybicze z grupy pochodnych azolowych, antybiotyki makrolidowe, telitromycyna i inhibitory proteazy HIV. Podczas równoczesnego podawania felodypiny z itrakonazolem stwierdzono 8-krotne zwiększenie Cmax i 6- krotne zwiększenie AUC. Podczas równoczesnego podawania felodypiny z erytromycyną wystąpiło około 2,5-krotne zwiększenie Cmax i AUC. Należy unikać stosowania felodypiny w skojarzeniu z silnie działającymi inhibitorami CYP3A4. Sok grejpfrutowy hamuje aktywność cytochromu P450 3A4. Podczas równoczesnego podawania felodypiny z sokiem grejpfrutowym stwierdzono około dwukrotne zwiększenie Cmax i AUC felodypiny. Należy unikać stosowania tych substancji w skojarzeniu. Jednoczesne stosowanie wymagające zachowania ostrożności Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i racekadotrylu, inhibitorów mTOR (np. syrolimusu, ewerolimusu, temsyrolimusu) lub wildagliptyny może prowadzić do zwiększenia ryzyka obrzęku naczynioruchowego (patrz punkt 4.4). Lit: inhibitory konwertazy angiotensyny mogą zmniejszać wydalanie litu, co może prowadzić do zwiększenia stężenia litu w surowicy i nasilenie jego działania toksycznego. Należy kontrolować stężenia litu we krwi. Leki przeciwnadciśnieniowe i inne substancje o działaniu obniżającym ciśnienie krwi (np. azotany, leki przeciwpsychotyczne, narkotyczne leki przeciwbólowe, leki stosowane w znieczuleniu): mogą nasilać przeciwnadciśnieniowe działanie produktu Delmuno. Allopurynol, leki immunosupresyjne, kortykosteroidy, prokainamid, cytostatyki i inne leki, mogące wpływać na obraz krwi: zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji hematologicznych. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ): możliwe osłabienie działania przeciwnadciśnieniowego ramiprylu. Ponadto jednoczesne przyjmowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny i niesteroidowych leków przeciwzapalnych może prowadzić do zwiększenia ryzyka pogorszenia czynności nerek i zwiększenia stężenia potasu we krwi. Sympatykomimetyki o działaniu wazopresyjnym: możliwe osłabienie działania przeciwnadciśnieniowego produktu Delmuno. Zaleca się regularne kontrole ciśnienia tętniczego. Insulina, metformina, pochodne sulfonylomocznika: jednoczesne leczenie inhibitorami ACE i lekami przeciwcukrzycowymi może nasilić działanie zmniejszające stężenie cukru we krwi i zwiększyć ryzyko wystąpienia hipoglikemii. Działanie to jest najsilniejsze na początku leczenia. Teofilina: jednoczesne doustne stosowanie teofiliny i felodypiny zmniejsza wchłanianie teofiliny o około 20%. Ma to prawdopodobnie niewielkie znaczenie kliniczne. Takrolimus: felodypina może zwiększać stężenie takrolimusu. Podczas leczenia w skojarzeniu należy kontrolować stężenie takrolimusu w surowicy krwi. Może zaistnieć konieczność skorygowania dawki takrolimusu. Sól kuchenna: zwiększone spożycie soli kuchennej w diecie może osłabić działanie przeciwnadciśnieniowe produktu Delmuno. Alkohol: nasilenie rozszerzenia naczyń. Przeciwnadciśnieniowe działanie produktu leczniczego Delmuno może ulec nasileniu. #### 4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Produktu Delmuno nie należy stosować w okresie ciąży (patrz punkt 4.3). Dlatego też, przed rozpoczęciem leczenia należy zbadać czy pacjentka nie jest w ciąży. W trakcie leczenia inhibitorami ACE należy unikać zajścia w ciążę w przypadku, gdy leczenie z zastosowaniem inhibitorów ACE jest konieczne. W przypadku planowania ciąży, leczenie z zastosowaniem inhibitorów ACE powinno zostać przerwane. W razie zajścia w ciążę podczas leczenia, należy przerwać leczenie lekiem Delmuno, gdyż występuje ryzyko uszkodzenia płodu. Antagoniści wapnia mogą powodować hamowanie skurczów macicy podczas porodu. Brak jednak dowodów na przedłużenie porodu w donoszonej ciąży. Ryzyko niedotlenienia płodu wzrasta jeżeli u matki występuje niedociśnienie, a ukrwienie macicy zmniejsza się ze względu na redystrybucję krwi do naczyń obwodowych. W doświadczeniach na zwierzętach leki z grupy antagonistów wapnia powodowały efekty embriotoksyczne i (lub) teratogenne, szczególnie w postaci malformacji dystalnych części szkieletu. Do tej pory nie przeprowadzono odpowiednich, dobrze kontrolowanych badań z zastosowaniem ramiprylu u ludzi. Inhibitory ACE przenikają przez łożysko do krążenia płodowego i mogą powodować wzrost chorobowości i śmiertelności płodów i noworodków, jeżeli są stosowane podczas ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży, należy niezwłocznie przerwać leczenie inhibitorem ACE i, jeśli istnieje taka konieczność, rozpocząć leczenie alternatywne. Narażenie na inhibitor ACE lub antagonistę receptora AT1 dla angiotensyny II (AIIRA) w drugim i trzecim trymestrze ciąży wywiera toksyczne działanie na płód (osłabiona czynność nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia czaski) oraz na noworodka (niewydolność nerek, niedociśnienie tętnicze, hiperkaliemia), patrz punkt 5.3. W przypadku, gdy narażenie na inhibitor ACE miało miejsce od drugiego trymestru ciąży, zalecane jest wykonanie badania ultrasonograficznego oceniającego czynność nerek i kostnienie czaszki. Noworodki, których matki stosowały inhibitory ACE, należy ściśle obserwować w kierunku wystąpienia niedociśnienia, skąpomoczu i hiperkaliemii (patrz też punkty 4.3 i 4.4). Karmienie piersią U zwierząt ramipryl przenika do mleka. Nie wiadomo, czy ramipryl przenika do mleka kobiet karmiących piersią. Felodypina przenika do mleka kobiet karmiących piersią. Produktu Delmuno nie należy stosować w okresie karmienia piersią (patrz punkt 4.3). #### 4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Niektóre działania niepożądane (np. niektóre objawy hipotonii objawowej takie jak zawroty głowy) mogą prowadzić do zaburzenia zdolności koncentracji i reakcji. Powoduje to zagrożenie w sytuacjach, w których te zdolności mają szczególne znaczenie, np. podczas prowadzenia samochodu lub obsługiwania maszyn. #### 4.8 Działania niepożądane Poniższa lista działań niepożądanych i częstości występowania została przygotowana w oparciu o szerokie doświadczenia dotyczące stosowania leku w monoterapii, w typowym zakresie dawkowania określonym na podstawie badań klinicznych i stosowania leku po wprowadzeniu do obrotu. Częstość występowania działań niepożądanych określa się następująco: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 do <1/10), niezbyt często (≥1/1000 do <1/100), rzadko (≥1/10 000 do <1/1000), bardzo rzadko (<1/10 000), częstość nieznana (nie może zostać ustalona na podstawie dostępnych danych). W obrębie każdej grupy o określonej częstości występowania, działania niepożądane są wymienione zgodnie ze zmniejszającym się nasileniem. Następujące działania niepożądane mogą występować podczas leczenia ramiprylem. Częstość występowania /Klasyfikacja układów i narządów MedDRA Często Niezbyt często Rzadko Bardzo rzadko Częstość nieznana Zaburzenia krwi i układu chłonnego Eozynofilia zmniejszenie liczby krwinek białych (w tym neutropenia lub agranulocytoza), zmniejszenie liczby krwinek czerwonych, zmniejszenie stężenia hemoglobiny, małopłytkowość niewydolność szpiku kostnego, pancytopenia, niedokrwistość hemolityczna Zaburzenia układu immunologicznego reakcje anafilaktyczne lub rzekomoanafilaktyczne (w przypadku hamowania ACE zwiększa się częstość ciężkich reakcji anafilaktycznych lub rzekomoanafilaktycznych na jad owadów), zwiększenie miana przeciwciał przeciwjądrowych Zaburzenia metabolizmu i odżywania zwiększenie stężenia potasu w surowicy anoreksja, zmniejszenie apetytu zmniejszenie stężenia sodu w surowicy Zaburzenia psychiczne obniżenie nastroju, lęk, nerwowość, niepokój, zaburzenia snu, w tym senność dezorientacja zaburzenia uwagi Zaburzenia układu nerwowego ból głowy, zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego zawroty głowy pochodzenia błędnikowego, parestezje, utrata smaku, zaburzenia smaku drżenie, zaburzenia równowagi niedokrwienie OUN, w tym udar niedokrwienny i przemijający napad niedokrwienny, zaburzenie zdolności psychoruchowych (zaburzenia reakcji), uczucie pieczenia, zaburzenia węchu Zaburzenia oka zaburzenia widzenia, w tym niewyraźne widzenie zapalenie spojówek Zaburzenia ucha i błędnika zaburzenia słuchu, szum uszny Zaburzenia serca niedokrwienie mięśnia Częstość występowania /Klasyfikacja układów i narządów MedDRA Często Niezbyt często Rzadko Bardzo rzadko Częstość nieznana sercowego, w tym dusznica bolesna lub zawał mięśnia serca, tachykardia, zaburzenia rytmu serca, kołatanie serca, obrzęk obwodowy Zaburzenia naczyniowe niedociśnienie, niedociśnienie ortostatyczne (zaburzenia regulacji ortostatycznej), omdlenie nagłe zaczerwienienie, zwłaszcza twarzy zwężenie naczyń krwionośnych, zaburzenia perfuzji (nasilenie zaburzeń perfuzji), zapalenie naczyń krwionośnych objaw Raynaud’a Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia suchy, drażniący kaszel, zapalenie oskrzeli, zapalenie zatok, duszność skurcz oskrzeli, w tym nasilenie astmy oskrzelowej, nieżyt błony śluzowej nosa Zaburzenia żołądka i jelit nieżyt żołądkowojelitowy (reakcje zapalne przewodu pokarmowego), zaburzenia trawienia, uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej, niestrawność, biegunka, nudności, wymioty zapalenie trzustki zakończone zgonem (obserwowano niezwykle rzadkie przypadki zgonów w wyniku przyjmowania inhibitorów ACE), zwiększenie aktywności enzymów trzustkowych, obrzęk naczynioruchowy jelita cienkiego, ból w nadbrzuszu, w tym zapalenie błony zapalenie języka aftowe zapalenie jamy ustnej (reakcje zapalne w jamie ustnej), niedrożność jelit Częstość występowania /Klasyfikacja układów i narządów MedDRA Często Niezbyt często Rzadko Bardzo rzadko Częstość nieznana śluzowej żołądka, zaparcie, suchość błony śluzowej jamy ustnej Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych i (lub) stężenia bilirubiny związanej żółtaczka cholestatyczna, uszkodzenie komórek wątrobowych ostra niewydolność wątroby, cholestatyczne lub cytolityczne zapalenie wątroby (wyjątkowo zakończone zgonem) Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej wysypka, głównie plamkowogrudkowa obrzęk naczynioruchowy (bardzo rzadko obrzęk naczynioruchowy może spowodować niedrożność dróg oddechowych zakończoną zgonem), świąd, nadmierne pocenie się złuszczające zapalenie skóry, pokrzywka, oddzielenie paznokcia od łożyska reakcje nadwrażliwości na światło toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, zespół StevensaJohnsona, rumień wielopostaciowy, pęcherzyca, nasilenie łuszczycy, łuszczycopodobne zapalenie skóry, pecherzycopodobna lub liszajowa wysypka na skórze lub błonach śluzowych, łysienie Zaburzenia mięśniowoszkieletowe i tkanki łącznej kurcze mięśni, ból mięśni ból stawów Zaburzenia endokrynologiczne zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (SIADH) Zaburzenia nerek i dróg moczowych zaburzenia czynności nerek, w tym ostra niewydolność nerek, zwiększenie wydalania moczu, nasilenie istniejącego białkomoczu, zwiększenie stężenia mocznika we krwi, zwiększenie stężenia kreatyniny w osoczu Częstość występowania /Klasyfikacja układów i narządów MedDRA Często Niezbyt często Rzadko Bardzo rzadko Częstość nieznana Zaburzenia układu rozrodczego i piersi przemijające zaburzenia erekcji, osłabienie libido ginekomastia Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania ból w klatce piersiowej, uczucie zmęczenia gorączka osłabienie Następujące działania niepożądane mogą występować podczas leczenia felodypiną. Częstość występowania /Klasyfikacja układów i narządów MedDRA Bardzo często Często Niezbyt często Rzadko Bardzo rzadko Zaburzenia układu immunologicznego reakcje nadwrażliwości, np. obrzęk naczynioruchowy, gorączka Zaburzenia metabolizmu i odżywiania hiperglikemia Zaburzenia układu rozrodczego i piersi impotencja, zaburzenia czynności seksualnych Zaburzenia układu nerwowego ból głowy zawroty głowy, parestezja Zaburzenia serca obrzęk obwodowy tachykardia, kołatanie serca omdlenie Zaburzenia naczyniowe nagłe zaczerwienienie, zwłaszcza twarzy niedociśnienie Zaburzenia żołądka i jelit nudności, ból brzucha wymioty rozrost dziąseł, zapalenie dziąseł Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej wysypka, świąd pokrzywka reakcje nadwrażliwości na światło, leukocytoklastyczne zapalenie naczyń krwionośnych Zaburzenia układu mięśniowoszkieletowego i tkanki łącznej ból stawów, ból mięśni Zaburzenia nerek i dróg moczowych częste oddawanie moczu Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania zmęczenie Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181 C, 02-222 Warszawa. Tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309, Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu lub przedstawicielowi podmiotu odpowiedzialnego w Polsce. #### 4.9 Przedawkowanie Objawy Przedawkowanie może prowadzić do nadmiernego rozszerzenia naczyń obwodowych z wyraźnym niedociśnieniem, bradykardią, wstrząsem, zaburzeniami równowagi wodnoelektrolitowej i niewydolnością nerek. Postępowanie Postępowanie należy rozpocząć od np. płukania żołądka, podawania substancji adsorbujących i (lub) siarczanu sodu w ciągu pierwszych 30. minut od przedawkowania. W przypadku niedociśnienia należy rozważyć podawanie α1-adrenomimetyków i angiotensyny II obok substytucji płynów i elektrolitów. W przypadku bradykardii lub nasilonych reakcji wagalnych należy podawać atropinę. Brak doświadczeń na temat roli diurezy wymuszonej, zmiany pH moczu, hemofiltracji lub dializy w przyspieszaniu eliminacji ramiprylu i ramiprylatu. Jeżeli jednak rozważa się zastosowanie hemofiltracji lub dializy – patrz 4.4. ### 5. WŁAŚCIWOŚCI FARMAKOLOGICZNE #### 5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: leki przeciwnadciśnieniowe, preparaty złożone zawierające inhibitory konwertazy angiotensyny i antagonistów wapnia, kod ATC: C09BB05. Zarówno antagonista wapnia – felodypina, jak i inhibitor konwertazy angiotensyny – ramipryl, zmniejszają ciśnienie przez rozszerzenie obwodowych naczyń krwionośnych. Antagoniści wapnia rozszerzają łożysko tętnicze, natomiast inhibitory ACE powodują rozszerzenie łożyska tętniczego i żylnego. Rozszerzenie naczyń i spadek ciśnienia krwi mogą powodować pobudzenie układu współczulnego i układu renina-angiotensyna. Inhibitor ACE powoduje zmniejszenie stężenia angiotensyny II w surowicy. Obniżenie ciśnienia po pojedynczej dawce produktu Delmuno występuje po 1-2 godzinach. Maksymalny efekt przeciwnadciśnieniowy występuje w ciągu 2.-4. tygodni leczenia i utrzymuje się w całym okresie długotrwałego leczenia. Zmniejszenie ciśnienia krwi utrzymuje się w całym 24-godzinnym odstępie pomiędzy dawkami. Felodypina jest naczynioselektywnym antagonistą wapnia, który obniża ciśnienie tętnicze przez zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego w wyniku bezpośredniego działania rozkurczającego na mięśnie gładkie naczyń. Ze względu na selektywne działanie na mięśnie gładkie tętniczek, felodypina w dawkach terapeutycznych nie wpływa na kurczliwość i przewodnictwo w mięśniu serca. Felodypina zmniejsza opór naczyń nerkowych. Współczynnik przesączania kłębuszkowego pozostaje bez zmian. W przypadku zaburzenia czynności nerek, wskaźnik przesączania kłębuszkowego może się zwiększyć. Felodypina posiada łagodne działanie natriuretyczne i (lub) diuretyczne, w związku z czym nie występuje retencja płynów. Ramipryl jest prolekiem, który ulega hydrolizie do czynnego metabolitu – ramiprylatu, silnego, długo działającego inhibitora ACE. W surowicy i w tkankach konwertaza angiotensyny (ACE) katalizuje przemianę angiotensyny I w działającą naczynioskurczowo angiotensynę II oraz rozpad działającej naczyniorozszerzająco bradykininy. Rozszerzenie naczyń wywołane przez inhibitor ACE powoduje zmniejszenie ciśnienia oraz obciążenia wstępnego i następczego. Ponieważ angiotensyna II pobudza wydzielanie aldosteronu, ramiprylat zmniejsza wydzielanie aldosteronu. Ramipryl redukuje obwodowy opór tętniczy nie powodując większych zmian w zakresie nerkowego przepływu osocza i współczynnika przesączania kłębuszkowego. U pacjentów z nadciśnieniem ramipryl powoduje zmniejszenie wartości ciśnienia mierzonego w pozycji stojącej i leżącej bez przyspieszenia czynności serca. Podwójna blokada układu Renina-Angiotensyna-Adlosteron (RAAS) W dwóch dużych, randomizowanych, kontrolowanych badaniach klinicznych ONTARGET (ang. ONgoing Telmistartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) i VA NEPHRON-D (ang. The Veterans Affairs Nefropathy in Diabetes) oceniano jednoczesne zastosowanie inhibitora ACE z antagonistami receptora angiotensyny II. Badanie ONTARGET było przeprowadzone z udziałem pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego, chorobami naczyń mózgowych w wywiadzie lub cukrzycą typu 2 z towarzyszącymi, udowodnionymi uszkodzeniami narządów docelowych. Badanie VA NEPHRON-D było przeprowadzone z udziałem pacjentów z cukrzycą typu 2 oraz z nefropatią cukrzycową. Badania te wykazały brak istotnego korzystnego wpływu na parametry nerkowe i (lub) wyniki w zakresie chorobowości oraz śmiertelności sercowo-naczyniowej, podczas gdy zaobserwowano zwiększone ryzyko hiperkaliemii, ostrego uszkodzenia nerek i (lub) niedociśnienia, w porównaniu z monoterapią. Ze względu na podobieństwa w zakresie właściwości farmakodynamicznych tych leków , przytoczone wyniki również mają znaczenie w przypadku innych inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora AT1 angiotensyny II. Dlatego też u pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora AT1 angiotensyny II. Badanie ALTITUDE (ang. Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) było zaprojektowane w celu zbadania korzyści z dodania aliskirenu do standardowego leczenia inhibitorem ACE lub antagonistą receptora angiotensyny II u pacjentów z cukrzycą typu 2 i przewlekłą chorobą nerek oraz (lub) z chorobą układu sercowo-naczyniowego. Badanie zostało przedwcześnie przerwane z powodu zwiększonego ryzyka działań niepożądanych. Zgony sercowo-naczyniowe i udary mózgu występowały częściej w grupie otrzymującej aliskiren w porównaniu do grupy placebo. W grupie otrzymującej aliskiren odnotowano również częstsze występowanie zdarzeń niepożądanych, w tym ciężkich zdarzeń niepożądanych (hiperkaliemia, niedociśnienie i niewydolność nerek) w porównaniu do grupy placebo. #### 5.2 Właściwości farmakokinetyczne Ogólna charakterystyka substancji czynnych: Felodypina ER (postać o przedłużonym uwalnianiu): biodostępność wynosi około 15% i nie zależy od równoczesnego spożywania pokarmów. Maksymalne stężenie w surowicy występuje po 3.-5. godzinach. Stopień wiązania z białkami osocza wynosi 99%. Objętość względna dystrybucji w stanie stacjonarnym wynosi 10 l/kg. Okres półtrwania felodypiny w fazie eliminacji wynosi około 25 godzin, a stan stacjonarny występuje po 5. dniach. Nie istnieje ryzyko kumulacji produktu podczas jego długotrwałego stosowania. Średni klirens wynosi 1200 ml/min. Zmniejszenie klirensu u pacjentów w podeszłym wieku prowadzi do wzrostu stężenia felodypiny w surowicy. Wiek tylko częściowo stanowi wyjaśnienie zmienności osobniczych w zakresie stężenia produktu w surowicy. Felodypina jest metabolizowana w wątrobie, a wszystkie metabolity są pozbawione działania rozszerzającego naczynia. Około 70% podanej dawki jest wydalane w postaci metabolitów z moczem, a około 10% z kałem. Poniżej 0,5% dawki jest wydalane w postaci niezmienionej z moczem. Zaburzenie czynności nerek nie wpływa na stężenie felodypiny w surowicy. Ramipryl: właściwości farmakokinetyczne ramiprylatu oblicza się po podaniu dożylnym ramiprylu. Ramipryl jest metabolizowany w wątrobie, a obok aktywnego metabolitu – ramiprylatu, powstają także nieaktywne metabolity. Powstawanie ramiprylatu może być ograniczone u pacjentów z zaburzeniem czynności wątroby. Metabolity są wydalane głównie przez nerki. Biodostępność ramiprylatu wynosi około 28% po podaniu doustnym ramiprylu. Po dożylnym podaniu 2,5 mg ramiprylu, około 53% dawki ulega przemianie w ramiprylat. Objętość całkowita dystrybucji wynosi około 500 litrów. Okres półtrwania, po dawkach wielokrotnych od 5 do 10 mg, wynosi 13-17 godzin. Stan stacjonarny występuje po około 4. dniach. Klirens nerkowy wynosi 70-100 ml/min., a całkowity klirens około 380 ml/min. Zaburzenie czynności nerek powoduje spowolnienie eliminacji i wydalania ramiprylatu z moczem. Charakterystyka produktu złożonego W produkcie Delmuno parametry farmakokinetyczne ramiprylu, ramiprylatu i felodypiny pozostają w zasadzie niezmienione w porównaniu z produktami leczniczymi zawierającymi jedną substancję czynną, tzn. felodypinę ER w tabletkach i ramipryl w tabletkach. Felodypina nie wpływa na hamowanie konwertazy angiotensyny przez ramiprylat. Leki zawierające obie substancje są więc równoważne z lekami pojedynczymi. #### 5.3 Dane przedkliniczne dotyczące bezpieczeństwa Badania toksyczności po podaniu wielokrotnych dawek produktu złożonego szczurom i małpom nie wykazały synergii. Przedkliniczne dane dla felodypiny i ramiprylu nie ujawniły szczególnego ryzyka dla ludzi, co stwierdzono w oparciu o konwencjonalne badania genotoksyczności i kancerogenności. Wpływ na proces rozmnażania Felodypina W badaniach nad płodnością i zdolnością do rozmnażania u szczurów, stwierdzono wydłużenie porodu, skomplikowany przebieg porodu i wzrost śmiertelności płodów oraz zgony we wczesnym okresie postnatalnym. Badania toksycznego wpływu na zdolność do rozmnażania u królików wykazały zależne od dawki odwracalne powiększenie gruczołów sutkowych u matek i zależne od dawki wady rozwojowe palców u płodów. Ramipryl Badania u szczurów, królików i małp nie wykazały działań teratogennych. Codzienne podawanie produktu w okresie ciąży i laktacji u szczurów powodowało nieodwracalne rozszerzenie miedniczek nerkowych u potomstwa. ### 6. DANE FARMACEUTYCZNE #### 6.1 Wykaz substancji pomocniczych żelaza tlenek żółty (E 172), żelaza tlenek czerwonobrunatny (E 172), hydroksypropyloceluloza, hypromeloza 5 mPa•s, hypromeloza 6 mPa•s, hypromeloza 50 mPa•s, hypromeloza 10 000 mPa•s, laktoza bezwodna, skrobia kukurydziana żelowana, celuloza mikrokrystaliczna, parafina syntetyczna, makrogol 6000, makrogologlicerolu hydroksystearynian, propylu galusan, krzemian glinowo-sodowy, sodu stearylofumaran, tytanu dwutlenek (E 171). #### 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Nie dotyczy. #### 6.3 Okres ważności 3 lata #### 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Przechowywać w temperaturze poniżej 25°C. #### 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania 28 tabletek Blistry Aluminium/PVC/PVDC w tekturowym pudełku. #### 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania Nie dotyczy. ### 7. PODMIOT ODPOWIEDZIALNY POSIADAJĄCY POZWOLENIE NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU Sanofi - Aventis Deutschland GmbH Brüningstrasse 50 D-65926 Frankfurt nad Menem, Niemcy ### 8. NUMERY POZWOLEŃ NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU Delmuno 2,5: 9731 Delmuno 5: 9732 ### 9. DATA WYDANIA PIERWSZEGO POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU I DATA PRZEDŁUŻENIA POZWOLENIA Data wydania pierwszego pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 06.01.2003 Data przedłużenia pozwolenia: 18.09.2013 ### 10. DATA ZATWIERDZENIA LUB CZĘŚCIOWEJ ZMIANY TEKSTU CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO 06/2021 --- > Informacje mają charakter edukacyjny i nie zastępują konsultacji z lekarzem lub farmaceutą.