# Dipperam HCT > Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd · 10 mg + 320 mg + 25 mg · Tabletki powlekane ## Szczegóły leku - **Nazwa:** Dipperam HCT - **Nazwa powszechna:** Amlodipinum + Valsartanum + Hydrochlorothiazidum - **Substancja czynna:** [Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd](https://apteka.online/odpowiedniki/amlodipinum) - **Moc:** 10 mg + 320 mg + 25 mg - **Postać farmaceutyczna:** Tabletki powlekane - **Droga podania:** doustna - **Kategoria dostępności:** Rp - **Kod ATC:** C09DX01 - **Liczba opakowań:** 1 - **Numer pozwolenia:** 25497 - **Podmiot odpowiedzialny:** Sandoz GmbH - **Producent:** Novartis Farma S.p.A. Novartis Farmacéutica, S.A. Novartis Pharma GmbH Salutas Pharma, Włochy Hiszpania Niemcy Niemcy - **Status RPL:** Produkt aktywny - **Wersja HTML:** https://apteka.online/katalog-lekow/leki-dzialajace-na-uklad-renina-angiotensyna/dipperam-hct-tabl-powl-10-mg-320-mg-25-mg-sandoz - **Wersja Markdown:** https://apteka.online/katalog-lekow/leki-dzialajace-na-uklad-renina-angiotensyna/dipperam-hct-tabl-powl-10-mg-320-mg-25-mg-sandoz.md ## Dokumenty PDF - Ulotka leku PDF: https://rejestrymedyczne.ezdrowie.gov.pl/api/rpl/medicinal-products/39985/leaflet - ChPL PDF: https://rejestrymedyczne.ezdrowie.gov.pl/api/rpl/medicinal-products/39985/characteristic ## Dostępne opakowania (1) | Opakowanie | EAN | Kategoria | Cena (refundacja) | Dostępność | Kup teraz | |---|---|---|---|---|---| | 28 tabl. | 5907626709353 | Rp | — | Brak danych | — | ## Wskaźnik dostępności Wskaźnik dostępności to orientacyjne oszacowanie naszego autorskiego algorytmu. Ma charakter wyłącznie poglądowy i może różnić się od rzeczywistego stanu w konkretnej aptece. - Bardzo dobrze dostępny (5/5) - Dobrze dostępny (4/5) - Trudno dostępny (2/5) - Niedostępny (1/5) - Brak danych Produkty lecznicze o dobrej i bardzo dobrej dostępności zazwyczaj możesz zamówić na następny dzień w aptece. Przejdź do katalogu aptek, aby znaleźć numer telefonu do apteki w Twojej okolicy. Przed rozmową z farmaceutą przygotuj kod e-recepty oraz Twój numer PESEL lub osoby, na którą wystawiona jest recepta. ## Ulotka dla pacjenta ### 1. Co to jest lek Dipperam HCT i w jakim celu się go stosuje? Tabletki leku Dipperam HCT zawierają trzy substancje czynne: amlodypinę, walsartan i hydrochlorotiazyd. Wszystkie te substancje pomagają kontrolować wysokie ciśnienie tętnicze. → Amlodypina należy do grupy substancji nazywanych antagonistami wapnia. Powstrzymuje transport jonów wapnia do komórek ścian naczyń krwionośnych, co hamuje skurcz naczyń krwionośnych. → Walsartan należy do grupy substancji nazywanych antagonistami receptorów angiotensyny II. Angiotensyna II jest substancją wytwarzaną w organizmie, powodującą skurcz naczyń krwionośnych, zwiększając w ten sposób ciśnienie tętnicze. Walsartan blokuje działanie angiotensyny II. → Hydrochlorotiazyd należy do grupy tzw. tiazydowych leków moczopędnych. Hydrochlorotiazyd zwiększa wydalanie moczu, co również powoduje zmniejszenie ciśnienia tętniczego. W wyniku wszystkich trzech działań naczynia krwionośne rozkurczają się i zmniejsza się ciśnienie tętnicze. Lek Dipperam HCT stosuje się w leczeniu wysokiego ciśnienia tętniczego u dorosłych pacjentów, u których uzyskano kontrolę ciśnienia tętniczego stosując amlodypinę, walsartan i hydrochlorotiazyd i u których korzystne może być przyjmowanie jednej tabletki zawierającej te trzy substancje czynne. ### 2. Informacje ważne przed zastosowaniem leku Dipperam HCT Kiedy nie stosować leku Dipperam HCT → jeśli pacjentka jest w ciąży dłużej niż 3 miesiące (we wczesnym okresie ciąży również nie należy przyjmować leku Dipperam HCT - patrz punkt „Ciąża i karmienie piersią”). → jeśli pacjent ma uczulenie na amlodypinę lub na inne leki z grupy antagonistów wapnia, na 2 NL/H/4290/001-002-003-004-005/IA/028 walsartan, na hydrochlorotiazyd, sulfonamidy (leki stosowane w leczeniu zakażeń dróg oddechowych lub układu moczowego) albo na którykolwiek z pozostałych składników tego leku (wymienionych w punkcie 6). W razie wątpliwości nie należy przyjmować leku Dipperam HCT i należy skonsultować się z lekarzem. → jeśli pacjent ma chorobę wątroby, uszkodzenie drobnych przewodów żółciowych w obrębie wątroby (marskość żółciowa) prowadzące do zastoju żółci w drogach żółciowych i wątrobie. → jeśli pacjent ma ciężkie zaburzenia czynności nerek lub pacjent jest dializowany. → jeśli organizm pacjenta nie wytwarza moczu (bezmocz). → jeśli stężenie potasu i sodu we krwi jest za małe mimo leczenia mającego na celu zwiększenie ich stężenia. → jeśli stężenie wapnia we krwi jest za duże mimo leczenia mającego na celu zmniejszenie jego stężenia. → jeśli u pacjenta stwierdzono dnę moczanową (wytrącanie się kryształów kwasu moczowego w stawach). → jeśli pacjent ma znacznie zmniejszone ciśnienie krwi (niedociśnienie tętnicze). → jeśli pacjent ma zwężenie zastawki aorty (stenoza aortalna) lub jest we wstrząsie kardiogennym (stan, w którym serce nie jest w stanie dostarczać organizmowi odpowiedniej ilości krwi). → jeśli pacjent ma niewydolność serca w wyniku zawału mięśnia sercowego. → jeśli pacjent ma cukrzycę lub zaburzenia czynności nerek i przyjmuje lek zmniejszający ciśnienie tętnicze, zawierający aliskiren. Jeśli którakolwiek z powyższych sytuacji dotyczy pacjenta, nie należy przyjmować leku Dipperam HCT i należy skontaktować się z lekarzem. Ostrzeżenia i środki ostrożności Przed rozpoczęciem przyjmowania leku Dipperam HCT należy omówić to z lekarzem lub farmaceutą, jeśli: → pacjent ma małe stężenie potasu lub magnezu we krwi (bez objawów lub z takimi objawami, jak osłabienie mięśni, skurcze mięśni, nieprawidłowy rytm serca). → pacjent ma małe stężenie sodu we krwi (bez objawów lub z takimi objawami, jak zmęczenie, splątanie, drżenie mięśni, drgawki). → pacjent ma duże stężenie wapnia we krwi (bez objawów lub z takimi objawami, jak nudności, wymioty, zaparcie, ból żołądka, częste oddawanie moczu, pragnienie, osłabienie i drżenie mięśni). → pacjent ma zaburzenia czynności nerek, przebył zabieg przeszczepienia nerki lub stwierdzono u niego zwężenie tętnic nerkowych. → pacjent ma zaburzenia czynności wątroby. → pacjent ma lub miał w przeszłości niewydolność serca albo chorobę niedokrwienną serca, zwłaszcza jeśli lekarz przepisał mu lek Dipperam HCT w maksymalnej dawce (10 mg + 320 mg + 25 mg). → pacjent przebył zawał mięśnia sercowego. Należy ściśle przestrzegać zaleceń lekarza dotyczących początkowej dawki leku. Lekarz może również kontrolować czynność nerek pacjenta. → pacjent ma zwężenie zastawek serca (tzw. stenoza aortalna lub mitralna) lub nieprawidłowe pogrubienie mięśnia sercowego (tzw. kardiomiopatia przerostowa zawężająca). → u pacjenta rozpoznano hiperaldosteronizm - chorobę, w której nadnercza wytwarzają za dużo hormonu o nazwie aldosteron. W takim przypadku nie zaleca się stosowania leku Dipperam HCT. → pacjent ma chorobę o nazwie „układowy toczeń rumieniowaty” („toczeń” lub SLE). → pacjent choruje na cukrzycę (duże stężenie cukru we krwi). → pacjent ma duże stężenie cholesterolu lub triglicerydów we krwi. → światło słoneczne wywołuje u pacjenta reakcje skórne, takie jak wysypka. → przyjmowanie innych leków zmniejszających ciśnienie tętnicze lub leków moczopędnych wywołało u pacjenta reakcję alergiczną, zwłaszcza jeśli choruje na astmę lub ma alergie. → pacjent miał wymioty lub biegunkę. → przyjmowanie innych leków (w tym inhibitorów konwertazy angiotensyny) wywołało u pacjenta obrzęk, zwłaszcza twarzy i gardła. Jeśli wystąpią takie objawy, należy przerwać stosowanie leku Dipperam HCT i natychmiast skontaktować się z lekarzem. Nie należy już nigdy więcej stosować leku Dipperam HCT. → podczas przyjmowania leku Dipperam HCT wystąpiły u pacjenta zawroty głowy i (lub) omdlenie. 3 NL/H/4290/001-002-003-004-005/IA/028 Należy wówczas niezwłocznie skontaktować się z lekarzem. → pacjent ma osłabienie wzroku lub odczuwa ból oka. Mogą to być objawy gromadzenia się płynu w unaczynionej błonie otaczającej oko (nadmiernego nagromadzenia płynu między naczyniówką a twardówką) lub zwiększenia ciśnienia we wnętrzu oka- mogą one wystąpić w przedziale od kilku godzin do tygodni od przyjęcia leku Dipperam HCT. Jeśli nie zastosuje się leczenia, istnieje ryzyko trwałej utraty wzroku. Większe ryzyko rozwoju takich zaburzeń może występować u pacjenta, który miał wcześniej uczulenie na penicylinę lub sulfonamidy; → pacjent przyjmuje którykolwiek z poniższych leków stosowanych w leczeniu wysokiego ciśnienia tętniczego: - inhibitor ACE (np. enalapryl, lizynopryl, ramipryl), zwłaszcza jeśli pacjent ma chorobę nerek spowodowaną cukrzycą, - aliskiren. w przeszłości u pacjenta wystąpił nowotwór złośliwy skóry lub jeśli w trakcie leczenia pojawi się nieoczekiwana zmiana skórna - stosowanie hydrochlorotiazydu, zwłaszcza długotrwałe i w dużych dawkach, może zwiększyć ryzyko rozwoju pewnych rodzajów nowotworów skóry i warg (nieczerniakowy rak skóry); podczas stosowania leku Dipperam HCT należy chronić skórę przed działaniem światła słonecznego i promieniowania UV. jeśli w przeszłości po przyjęciu hydrochlorotiazydu u pacjenta występowały problemy z oddychaniem lub płucami (w tym zapalenie płuc lub gromadzenie się płynu w płucach). Jeśli po przyjęciu leku Dipperam HCT u pacjenta wystąpi ciężka duszność lub trudności z oddychaniem, należy niezwłocznie zwrócić się o pomoc medyczną. Lekarz może zalecić regularną kontrolę czynności nerek, ciśnienia tętniczego i stężenia elektrolitów (np. potasu) we krwi. Patrz także informacje w podpunkcie „Kiedy nie stosować leku Dipperam HCT”. Jeśli którekolwiek z powyższych ostrzeżeń dotyczy pacjenta, należy powiedzieć o tym lekarzowi. Jeśli po przyjęciu leku Dipperam HCT u pacjenta wystąpi ból brzucha, nudności, wymioty lub biegunka, należy omówić to z lekarzem. Lekarz podejmie decyzję o dalszym leczeniu. Nie należy samodzielnie podejmować decyzji o przerwaniu przyjmowania leku Dipperam HCT. Dzieci i młodzież Nie zaleca się stosowania leku Dipperam HCT u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. Osoby w podeszłym wieku (w wieku 65 lat i starsze) Lek Dipperam HCT można stosować u osób w wieku 65 lat i starszych w tej samej dawce, co u innych dorosłych i w ten sam sposób, w jaki przyjmowane były trzy substancje czynne zawarte w leku (amlodypina, walsartan i hydrochlorotiazyd). U pacjentów w podeszłym wieku, zwłaszcza przyjmujących lek Dipperam HCT w maksymalnej dawce (10 mg + 320 mg + 25 mg) należy regularnie kontrolować ciśnienie krwi. Dipperam HCT a inne leki Należy powiedzieć lekarzowi lub farmaceucie o wszystkich lekach przyjmowanych przez pacjenta obecnie lub ostatnio, a także o lekach, które pacjent planuje stosować. Lekarz może zalecić zmianę dawki i (lub) zastosować inne środki ostrożności. W niektórych przypadkach konieczne może być przerwanie stosowania jednego z leków. Jest to szczególnie ważne, jeśli pacjent przyjmuje którykolwiek z wymienionych niżej leków. Jednoczesne stosowanie przeciwwskazane: → lit (lek stosowany w leczeniu niektórych postaci depresji); → leki lub substancje, które zwiększają stężenie potasu we krwi. Należą do nich suplementy potasu lub zamienniki soli kuchennej zawierające potas, leki oszczędzające potas i heparyna; → inhibitory ACE lub aliskiren (patrz także podpunkty „Kiedy nie stosować leku Dipperam HCT” i „Ostrzeżenia i środki ostrożności”). 4 NL/H/4290/001-002-003-004-005/IA/028 Jednoczesne stosowanie wymagające ostrożności: → alkohol, leki nasenne i znieczulające (leki umożliwiające przeprowadzenie operacji i innych zabiegów); → amantadyna (lek stosowany w chorobie Parkinsona i w leczeniu lub profilaktyce niektórych chorób pochodzenia wirusowego; → leki przeciwcholinergiczne (leki stosowane w leczeniu szeregu zaburzeń, takich jak kurcze żołądka i jelit, skurcze pęcherza moczowego, astma, choroba lokomocyjna, skurcze mięśni, choroba Parkinsona i jako środki wspomagające w znieczuleniu); → leki przeciwdrgawkowe i stabilizujące nastrój leki stosowane w leczeniu padaczki i zaburzenia afektywnego dwubiegunowego (np. karbamazepina, fenobarbital, fenytoina, fosfenytoina, prymidon); → kolestyramina, kolestypol lub inne żywice jonowymienne (substancje stosowane głównie w leczeniu dużego steżenia lipidów we krwi); → symwastatyna (lek stosowany w celu zmniejszenia dużego stężenia cholesterolu we krwi); → cyklosporyna (lek stosowany w celu zapobiegania odrzuceniu przeszczepionego narządu lub w innych sytuacjach klinicznych, tj. reumatoidalne zapalenie stawów lub atopowe zapalenie skóry); → leki cytotoksyczne (stosowane w leczeniu raka), takie jak metotreksat lub cyklofosfamid; → digoksyna lub inne glikozydy naparstnicy (leki stosowane w leczeniu chorób serca); → werapamil, diltiazem (leki stosowane w chorobach serca); → środki kontrastujące zawierające jod (stosowane podczas badań obrazowych); → leki stosowane w leczeniu cukrzycy (leki doustne [takie jak metformina] lub insulina); → leki stosowane w leczeniu dny, takie jak allopurynol; → leki, które mogą zwiększyć stężenie cukru we krwi (beta-adrenolityki, diazoksazyd); → leki, które mogą wywołać zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointes, takie jak leki przeciwarytmiczne (leki stosowane w leczeniu chorób serca) i niektóre leki przeciwpsychotyczne; → leki, które mogą spowodować zmniejszenie stężenia sodu we krwi, takie jak leki przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne, przeciwpadaczkowe; → leki, które mogą spowodować zmniejszenie stężenia potasu we krwi, takie jak leki moczopędne, kortykosteroidy, leki przeczyszczające, amfoterycyna lub penicylina benzylowa; → leki, które zwiększają ciśnienie tętnicze, takie jak adrenalina lub noradrenalina; → leki stosowane w leczeniu zakażenia HIV/AIDS (np. rytonawir, indynawir, nelfinawir); → leki stosowane w leczeniu zakażeń grzybiczych (np. ketokonazol, itrakonazol); → leki stosowane w owrzodzeniu i zapaleniu przełyku (karbenoksolon); → leki stosowane w celu złagodzenia bólu lub zapalenia, zwłaszcza niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), w tym wybiórcze inhibitory cyklooksygenazy 2 (inhibitory COX-2); → leki zwiotczające mięśnie (leki stosowane w celu zmniejszenia napięcia mięśniowego stosowane podczas operacji); → glicerolu triazotan („nitrogliceryna”) i inne azotany lub inne substancje rozszerzające naczynia krwionośne; → inne leki stosowane w leczeniu wysokiego ciśnienia tętniczego, w tym metylodopa; → ryfampicyna (lek stosowany na przykład w leczeniu gruźlicy), erytromycyna, klarytromycyna (antybiotyki); → ziele dziurawca; → dantrolen (lek podawany w infuzji w przypadku znaczących zaburzeń temperatury ciała); → witamina D i sole wapnia. Dipperam HCT z jedzeniem, piciem i alkoholem Podczas przyjmowania leku Dipperam HCT nie należy jeść grejpfrutów ani pić soku grejpfrutowego, gdyż może to spowodować zwiększenie stężenia we krwi jednej z substancji czynnych – amlodypiny. Skutkiem tego może być nieprzewidywalne nasilenie działania zmniejszającego ciśnienie tętnicze leku Dipperam HCT. Planowane spożycie alkoholu należy skonsultować z lekarzem. Alkohol może spowodować zbyt duże obniżenie ciśnienia tętniczego i (lub) zwiększyć ryzyko zawrotów głowy lub omdlenia. 5 NL/H/4290/001-002-003-004-005/IA/028 Ciąża i karmienie piersią Ciąża Jeśli pacjentka jest (lub może być) w ciąży, należy powiedzieć o tym lekarzowi. Zazwyczaj lekarz zaleci przerwanie przyjmowania leku Dipperam HCT przed zajściem w ciążę lub natychmiast po potwierdzeniu ciąży oraz zaleci przyjmowanie innego leku zamiast leku Dipperam HCT. Nie zaleca się stosowania leku Dipperam HCT we wczesnym okresie ciąży oraz nie wolno go przyjmować po 3. miesiącu ciąży, gdyż lek przyjmowany w tym czasie może poważnie zaszkodzić dziecku. Karmienie piersią Jeśli pacjentka karmi lub zamierza karmić piersią, należy powiedzieć o tym lekarzowi. Nie zaleca się stosowania leku Dipperam HCT w okresie karmienia piersią. Dla pacjentek planujących karmienie piersią, zwłaszcza noworodka lub wcześniaka, lekarz może wybrać inny odpowiedni lek. Przed zastosowaniem jakiegokolwiek leku należy poradzić się lekarza lub farmaceuty. Prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn Lek Dipperam HCT może powodować zawroty głowy, senność, nudności lub ból głowy. W razie wystąpienia tych objawów nie należy prowadzić pojazdów ani obsługiwać narzędzi lub maszyn. ### 3. Jak stosować lek Dipperam HCT? Ten lek należy zawsze stosować zgodnie z zaleceniami lekarza. W razie wątpliwości należy zwrócić się do lekarza. To pomoże uzyskać najlepsze wyniki leczenia i zmniejszyć ryzyko działań niepożądanych. Zazwyczaj stosowana dawka leku Dipperam HCT to jedna tabletka na dobę. → Lek należy przyjmować codziennie o tej samej porze, najlepiej rano. → Tabletki należy połykać w całości, popijając szklanką wody. → Lek Dipperam HCT można przyjmować podczas posiłku lub niezależnie od posiłków. Nie należy przyjmować leku Dipperam HCT razem z grejpfrutem lub sokiem grejpfrutowym. W zależności od reakcji pacjenta na leczenie, lekarz może zalecić większą lub mniejszą dawkę leku. Nie należy stosować dawki większej niż zalecana. Zastosowanie większej niż zalecana dawki leku Dipperam HCT W razie omyłkowego przyjęcia zbyt wielu tabletek leku Dipperam HCT należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem. Może być konieczna pomoc medyczna. Nawet do 24-48 godzin po przyjęciu leku może wystąpić duszność spowodowana nadmiarem płynu gromadzącym się w płucach (obrzęk płuc). Pominięcie zastosowania leku Dipperam HCT W razie pominięcia dawki leku należy ją przyjąć zaraz po przypomnieniu sobie o tym, a następnie przyjąć kolejną tabletkę o zwykłej porze. Jeśli jednak zbliża się czas przyjęcia następnej dawki, należy przyjąć ją o zwykłej porze. Nie należy stosować dawki podwójnej (dwóch tabletek jednocześnie) w celu uzupełnienia pominiętej dawki. Przerwanie stosowania leku Dipperam HCT Przerwanie stosowania leku Dipperam HCT może spowodować zaostrzenie choroby. Nie wolno przerywać przyjmowania leku bez zalecenia lekarza. Lek należy przyjmować w sposób nieprzerwany, nawet jeśli pacjent czuje się dobrze Pacjenci z wysokim ciśnieniem tętniczym często nie zauważają żadnych objawów choroby. Wiele osób czuje się normalnie. Dla uzyskania najlepszych wyników leczenia i zmniejszenia ryzyka działań 6 NL/H/4290/001-002-003-004-005/IA/028 niepożądanych ważne jest ścisłe stosowanie się do zaleceń lekarza. Należy zgłaszać się na wizyty kontrolne nawet, jeśli pacjent czuje się dobrze. W razie jakichkolwiek dalszych wątpliwości związanych ze stosowaniem tego leku należy zwrócić się do lekarza lub farmaceuty. ### 4. Możliwe działania niepożądane Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią. Jak w przypadku każdego leku złożonego zawierającego trzy substancje czynne, nie można wykluczyć wystąpienia działań niepożądanych każdego ze składników. Niżej wymieniono działania niepożądane zgłaszane podczas stosowania leku złożonego zawierającego amlodypinę, walsartan i hydrochlorotiazyd lub podczas stosowania jednej z tych substancji czynnych. Działania te mogą wystąpić podczas stosowania leku Dipperam HCT. Niektóre działania niepożądane mogą być ciężkie i mogą wymagać pilnej pomocy medycznej. Jeśli po przyjęciu tego leku wystąpi u pacjenta którekolwiek z wymienionych ciężkich działań niepożądanych, należy niezwłocznie skonsultować się z lekarzem: Często (mogą występować u mniej niż 1 na 10 osób): → zawroty głowy → niskie ciśnienie tętnicze (uczucie omdlewania, oszołomienie, nagła utrata przytomności) Niezbyt często (mogą występować u mniej niż 1 na 100 osób): → znacząco zmniejszone wydalanie moczu (zaburzenia czynności nerek) Rzadko (mogą występować u mniej niż 1 na 1000 osób): → samoistne krwawienie → nieregularna czynność serca → zaburzenia czynności wątroby Bardzo rzadko (mogą występować u mniej niż 1 na 10 000 osób): → nagły świszczący oddech, ból w klatce piersiowej, skrócenie oddechu lub trudności w oddychaniu → ostra niewydolność oddechowa (objawy obejmują ciężką duszność, gorączkę, osłabienie i splątanie). → obrzęk powiek, twarzy lub warg → obrzęk języka i gardła, który znacznie utrudnia oddychanie → ciężkie reakcje skórne, w tym intensywna wysypka, pokrzywka, zaczerwienienie skóry na całym ciele, silny świąd, powstawanie pęcherzy, złuszczanie się i obrzęk skóry, zapalenie błon śluzowych (zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka) lub inne reakcje alergiczne → zawał mięśnia sercowego → zapalenie trzustki, które może powodować silny ból brzucha i pleców z nudnościami i wymiotami → osłabienie, powstawanie siniaków, gorączka i częste zakażenia → sztywność → obrzęk naczynioruchowy jelit: obrzęk w jelicie z takimi objawami, jak ból brzucha, nudności, wymioty i biegunka Inne możliwe działania niepożądane Bardzo często (mogą wystąpić u co najmniej 1 na 10 osób): → małe stężenie potasu we krwi → zwiększone stężenie lipidów we krwi 7 NL/H/4290/001-002-003-004-005/IA/028 Często (mogą wystąpić u mniej niż u 1 na 10 osób): → senność → kołatanie serca (odczuwanie czynności serca) → nagłe zaczerwienienie skóry → obrzęk kostek → ból brzucha → odczucie dyskomfortu w żołądku po posiłku → zmęczenie → ból głowy → częste oddawanie moczu → duże stężenie kwasu moczowego we krwi → małe stężenie magnezu we krwi → małe stężenie sodu we krwi → zawroty głowy, omdlenie podczas wstawania → zmniejszony apetyt → nudności i wymioty → swędząca wysypka i inne rodzaje wysypki → niemożność osiągnięcia lub utrzymania wzwodu Niezbyt często (mogą wystąpić u mniej niż u 1 na 100 osób): → szybka czynność serca → odczucie wirowania → zaburzenia widzenia → odczucie dyskomfortu w żołądku → ból w klatce piersiowej → zwiększenie stężenia azotu mocznikowego, kreatyniny i kwasu moczowego we krwi → duże stężenie wapnia, tłuszczów lub sodu we krwi → zmniejszone stężenie potasu we krwi → przykry oddech → biegunka → suchość w jamie ustnej → zwiększenie masy ciała → utrata apetytu → zaburzenia smaku → ból pleców → obrzęk stawów → kurcze/osłabienie/ból mięśni → ból w kończynie → niemożność prawidłowego stania lub chodzenia → osłabienie → zaburzenia koordynacji → zawroty głowy podczas wstawania lub wysiłku fizycznego → brak energii → zaburzenia snu → mrowienie lub drętwienie → neuropatia → nagła chwilowa utrata przytomności → niskie ciśnienie krwi podczas wstawania → kaszel → brak tchu → podrażnienie gardła → nadmierne pocenie się → świąd → obrzęk, zaczerwienienie i ból wzdłuż żyły → zaczerwienienie skóry → drżenie → zmiany nastroju 8 NL/H/4290/001-002-003-004-005/IA/028 → lęk → depresja → bezsenność → nieprawidłowe odczucie smaku → omdlenie → utrata czucia bólu → zaburzenia widzenia → osłabienie wzroku → dzwonienie w uszach → kichanie/katar spowodowany zapaleniem błony śluzowej nosa (nieżyt nosa) → zmiana rytmu wypróżnień → niestrawność → utrata włosów → świąd skóry → odbarwienie skóry → zaburzenia wydalania moczu → zwiększona potrzeba oddawania moczu w nocy → częstsze oddawanie moczu → odczucie dyskomfortu lub powiększenie piersi u mężczyzn → ból → złe samopoczucie → zmniejszenie masy ciała Rzadko (mogą wystąpić u mniej niż u 1 na 1000 osób): → mała liczba płytek krwi (niekiedy z krwawieniem lub powstawaniem wybroczyn pod skórą) → obecność cukru w moczu → duże stężenie cukru we krwi → pogorszenie statusu metabolicznego w cukrzycy → odczucie dyskomfortu w jamie brzusznej → zaparcie → zaburzenia czynności wątroby, które mogą przebiegać z zażółceniem skóry i oczu lub ciemnym zabarwieniem moczu (niedokrwistość hemolityczna) → zwiększenie wrażliwości skóry na światło słoneczne → obecność fioletowych plam na skórze → zaburzenia czynności nerek → splątanie Bardzo rzadko (mogą wystąpić u mniej niż u 1 na 10 000 osób): → zmniejszenie liczby krwinek białych → zmniejszenie liczby płytek krwi, co może spowodować nietypowe powstawanie siniaków lub łatwe krwawienie (uszkodzenie krwinek czerwonych) → obrzęk dziąseł → opuchnięcie brzucha (zapalenie błony śluzowej żołądka) → zapalenie wątroby → zażółcenie skóry (żółtaczka) → zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych stwierdzanie w badaniach laboratoryjnych → zwiększone napięcie mięśniowe → zapalenie naczyń krwionośnych, często z wysypką skórną → wrażliwość na światło → zaburzenia obejmujące sztywność, drżenie i (lub) zaburzenia poruszania → gorączka, ból gardła lub owrzodzenie jamy ustnej, częstsze zakażenia (brak lub mała liczba krwinek białych) → bladość skóry, zmęczenie, duszność, ciemne zabarwienie moczu (niedokrwistość hemolityczna, nieprawidłowy rozpad krwinek czerwonych w naczyniach krwionośnych lub w dowolnej części organizmu) → splątanie, zmęczenie, drżenie i skurcze mięśni, przyspieszony oddech (zasadowica hipochloremiczna) 9 NL/H/4290/001-002-003-004-005/IA/028 → silny ból w nadbrzuszu (zapalenie trzustki) → trudności w oddychaniu z gorączką, kaszlem, świszczącym oddechem, dusznością (zaburzenia oddechowe, obrzęk płuc, zapalenie płuc) → wysypka na twarzy, ból stawów, zaburzenia dotyczące mięśni, gorączka (toczeń rumieniowaty) → zapalenie naczyń krwionośnych z takimi objawami, jak wysypka, fioletowo-czerwone plamy, gorączka (zapalenie naczyń krwionośnych) → poważna choroba skóry, która powoduje wysypkę, zaczerwienienie skóry, powstawanie pęcherzy w obrębie warg, oczu lub jamy ustnej, łuszczenie się skóry, gorączkę (toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka) Częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych): → zmiany wyników badań czynności nerek, zwiększenie stężenia potasu we krwi, mała liczba krwinek czerwonych → nieprawidłowe wyniki badania oceniającego krwinki czerwone → mała liczba pewnego rodzaju krwinek białych oraz płytek krwi → zwiększenie stężenia kreatyniny we krwi → nieprawidłowe wyniki badań czynności wątroby → znacznie zmniejszone wydalanie moczu → zapalenie naczyń krwionośnych → osłabienie, powstawanie siniaków i częste zakażenia (niedokrwistość aplastyczna) → osłabienie wzroku lub ból oczu na skutek podwyższonego ciśnienia (możliwe objawy gromadzenia się płynu w unaczynionej błonie otaczającej oko — nadmiernego nagromadzenia płynu między naczyniówką a twardówką — lub ostrej jaskry zamkniętego kąta) → duszność → znacznie zmniejszone wydalanie moczu (możliwe objawy zaburzeń czynności nerek i niewydolności nerek) → poważna choroba skóry, która powoduje wysypkę, zaczerwienienie skóry, powstawanie pęcherzy w obrębie warg, oczu lub jamy ustnej, łuszczenie się skóry, gorączkę (rumień wielopostaciowy) → skurcze mięśni → gorączka → powstanie pęcherzy na skórze (objawy tzw. pęcherzowego zapalenia skóry) → rak skóry i wargi (nieczerniakowy rak skóry) Zgłaszanie działań niepożądanych Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione w ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie. Działania niepożądane można zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309, strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat bezpieczeństwa stosowania leku. ### 5. Jak przechowywać lek Dipperam HCT? Lek należy przechowywać w miejscu niewidocznym i niedostępnym dla dzieci. Nie stosować tego leku po upływie terminu ważności zamieszczonego na pudełku i blistrze po EXP. Termin ważności oznacza ostatni dzień podanego miesiąca. Nie przechowywać w temperaturze powyżej 30ºC. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed wilgocią. Nie stosować tego leku, jeśli opakowanie jest uszkodzone lub widoczne są oznaki jego naruszenia. 10 NL/H/4290/001-002-003-004-005/IA/028 Leków nie należy wyrzucać do kanalizacji ani domowych pojemników na odpadki. Należy zapytać farmaceutę, jak usunąć leki, których się już nie używa. Takie postępowanie pomoże chronić środowisko. ### 6. Zawartość opakowania i inne informacje Co zawiera lek Dipperam HCT Substancjami czynnymi są amlodypina (w postaci amlodypiny bezylanu), walsartan i hydrochlorotiazyd. Dipperam HCT, 5 mg + 160 mg + 12,5 mg Każda tabletka powlekana zawiera 5 mg amlodypiny, 160 mg walsartanu i 12,5 mg hydrochlorotiazydu. Pozostałe składniki to: celuloza mikrokrystaliczna, krospowidon (typ A), krzemionka koloidalna bezwodna, magnezu stearynian, hypromeloza (typ 2910), tytanu dwutlenek (E171), makrogol 4000, talk. Dipperam HCT, 10 mg + 160 mg + 12,5 mg Każda tabletka powlekana zawiera 10 mg amlodypiny, 160 mg walsartanu i 12,5 mg hydrochlorotiazydu. Pozostałe składniki to: celuloza mikrokrystaliczna, krospowidon (typ A), krzemionka koloidalna bezwodna, magnezu stearynian, hypromeloza (typ 2910), tytanu dwutlenek (E171), makrogol 4000, talk, żelaza tlenek żółty (E172), żelaza tlenek czerwony (E172). Dipperam HCT, 5 mg + 160 mg + 25 mg Każda tabletka powlekana zawiera 5 mg amlodypiny, 160 mg walsartanu i 25 mg hydrochlorotiazydu. Pozostałe składniki to: celuloza mikrokrystaliczna, krospowidon (typ A), krzemionka koloidalna bezwodna, magnezu stearynian, hypromeloza (typ 2910), makrogol 4000, talk, tytanu dwutlenek (E171), żelaza tlenek żółty (E172). Dipperam HCT, 10 mg + 160 mg + 25 mg Każda tabletka powlekana zawiera 10 mg amlodypiny, 160 mg walsartanu i 25 mg hydrochlorotiazydu. Pozostałe składniki to: celuloza mikrokrystaliczna, krospowidon (typ A), krzemionka koloidalna bezwodna, magnezu stearynian, hypromeloza (typ 2910), makrogol 4000, talk, żelaza tlenek żółty (E172). Dipperam HCT, 10 mg + 320 mg + 25 mg Każda tabletka powlekana zawiera 10 mg amlodypiny, 320 mg walsartanu i 12,5 mg hydrochlorotiazydu. Pozostałe składniki to: celuloza mikrokrystaliczna, krospowidon (typ A), krzemionka koloidalna bezwodna, magnezu stearynian, hypromeloza (typ 2910), makrogol 4000, talk, żelaza tlenek żółty (E172). Jak wygląda lek Dipperam HCT i co zawiera opakowanie Dipperam HCT, 5 mg + 160 mg + 12,5 mg Białe, owalne, obustronnie wypukłe tabletki o skośnych brzegach, z napisem „NVR” na jednej stronie i „VCL” na drugiej stronie, długości około 15 mm i szerokości około 5,9 mm. Dipperam HCT, 10 mg + 160 mg + 12,5 mg Jasnożółte, owalne, obustronnie wypukłe tabletki o skośnych brzegach, z napisem „NVR” na jednej stronie i „VDL” na drugiej stronie, długości około 15 mm i szerokości około 5,9 mm. Dipperam HCT, 5 mg + 160 mg + 25 mg Żółte, owalne, obustronnie wypukłe tabletki o skośnych brzegach, z napisem „NVR” na jednej stronie 11 NL/H/4290/001-002-003-004-005/IA/028 i „VEL” na drugiej stronie, długości około 15 mm i szerokości około 5,9 mm. Dipperam HCT, 10 mg + 160 mg + 25 mg Brązowożółte, owalne, obustronnie wypukłe tabletki o skośnych brzegach, z napisem „NVR” na jednej stronie i „VHL” na drugiej stronie, długości około 15 mm i szerokości około 5,9 mm. Dipperam HCT, 10 mg + 320 mg + 25 mg Brązowożółte, owalne, obustronnie wypukłe tabletki o skośnych brzegach, z napisem „NVR” na jednej stronie i „VFL” na drugiej stronie, długości około 19 mm i szerokości około 7,5 mm. Lek dostępny jest w blistrach lub blistrach jednodawkowych z folii PVC/PVDC/Aluminium. Wielkość opakowań: 28 tabletek powlekanych. Podmiot odpowiedzialny i wytwórca Podmiot odpowiedzialny Sandoz GmbH Biochemiestrasse 10 6250 Kundl, Austria Wytwórca/Importer Salutas Pharma GmbH Otto-von-Guericke-Allee 1 39179 Barleben, Niemcy Novartis Pharma GmbH Roonstrasse 25 90429 Nürnberg, Bayern Niemcy Novartis Farmacéutica SA Ronda de Santa Maria, 15808013 Barcelona Hiszpania Novartis Farma S.P.A. Via Provinciale Schito 131 80058 Torre Annunziata Włochy W celu uzyskania bardziej szczegółowych informacji na temat leku oraz jego nazw w krajach członkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego należy zwrócić się do: Sandoz Polska Sp. z o.o. ul. Domaniewska 50 C 02-672 Warszawa tel. 22 209 70 00 Data ostatniej aktualizacji ulotki: 01/2025 Logo Sandoz ## Charakterystyka produktu leczniczego (ChPL) 1 NL/H/4290/001-002-003-004-005/IA/028 CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO ### 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Dipperam HCT, 5 mg + 160 mg + 12,5 mg, tabletki powlekane Dipperam HCT, 10 mg + 160 mg + 12,5 mg, tabletki powlekane Dipperam HCT, 5 mg + 160 mg + 25 mg, tabletki powlekane Dipperam HCT, 10 mg + 160 mg + 25 mg, tabletki powlekane Dipperam HCT, 10 mg + 320 mg + 25 mg, tabletki powlekane ### 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Dipperam HCT, 5 mg + 160 mg + 12,5 mg Każda tabletka powlekana zawiera 5 mg amlodypiny (Amlodipinum) w postaci amlodypiny bezylanu, 160 mg walsartanu (Valsartanum) i 12,5 mg hydrochlorotiazydu (Hydrochlorothiazidum). Dipperam HCT, 10 mg + 160 mg + 12,5 mg Każda tabletka powlekana zawiera 10 mg amlodypiny (Amlodipinum) w postaci amlodypiny bezylanu, 160 mg walsartanu (Valsartanum) i 12,5 mg hydrochlorotiazydu (Hydrochlorothiazidum). Dipperam HCT, 5 mg + 160 mg + 25 mg Każda tabletka powlekana zawiera 5 mg amlodypiny (Amlodipinum) w postaci amlodypiny bezylanu, 160 mg walsartanu (Valsartanum) i 25 mg hydrochlorotiazydu (Hydrochlorothiazidum). Dipperam HCT, 10 mg + 160 mg + 25 mg Każda tabletka powlekana zawiera 10 mg amlodypiny (Amlodipinum) w postaci amlodypiny bezylanu, 160 mg walsartanu (Valsartanum) i 25 mg hydrochlorotiazydu (Hydrochlorothiazidum). Dipperam HCT, 10 mg + 320 mg + 25 mg Każda tabletka powlekana zawiera 10 mg amlodypiny (Amlodipinum) w postaci amlodypiny bezylanu, 320 mg walsartanu (Valsartanum) i 25 mg hydrochlorotiazydu (Hydrochlorothiazidum). Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. ### 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Tabletka powlekana Dipperam HCT, 5 mg + 160 mg + 12,5 mg Białe, owalne, obustronnie wypukłe tabletki o skośnych brzegach, z napisem „NVR” na jednej stronie i „VCL” na drugiej stronie, długości około 15 mm i szerokości około 5,9 mm. Dipperam HCT, 10 mg + 160 mg + 12,5 mg Jasnożółte, owalne, obustronnie wypukłe tabletki o skośnych brzegach, z napisem „NVR” na jednej stronie i „VDL” na drugiej stronie, długości około 15 mm i szerokości około 5,9 mm. Dipperam HCT, 5 mg + 160 mg + 25 mg Żółte, owalne, obustronnie wypukłe tabletki o skośnych brzegach, z napisem „NVR” na jednej stronie i „VEL” na drugiej stronie, długości około 15 mm i szerokości około 5,9 mm. Dipperam HCT, 10 mg + 160 mg + 25 mg Brązowożółte, owalne, obustronnie wypukłe tabletki o skośnych brzegach, z napisem „NVR” na jednej stronie i „VHL” na drugiej stronie, długości około 15 mm i szerokości około 5,9 mm. 2 NL/H/4290/001-002-003-004-005/IA/028 Dipperam HCT, 10 mg + 320 mg + 25 mg Brązowożółte, owalne, obustronnie wypukłe tabletki o skośnych brzegach, z napisem „NVR” na jednej stronie i „VFL” na drugiej stronie, długości około 19 mm i szerokości około 7,5 mm. ### 4. SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE #### 4.1 Wskazania do stosowania Leczenie samoistnego nadciśnienia tętniczego, jako terapia zastępcza u dorosłych, u których ciśnienie tętnicze jest odpowiednio kontrolowane za pomocą amlodypiny, walsartanu i hydrochlorotiazydu (HCT) podawanych jako trzy osobne produkty lecznicze lub jako dwa produkty lecznicze, z których jeden zawiera dwie substancje czynne, a drugi zawiera pozostałą substancję czynną. #### 4.2 Dawkowanie i sposób podawania Dawkowanie Zalecaną dawką produktu leczniczego Dipperam HCT jest 1 tabletka na dobę, najlepiej przyjmowana rano. Przed zmianą terapii na produkt leczniczy Dipperam HCT ciśnienie tętnicze pacjenta powinno być kontrolowane ustabilizowanymi dawkami poszczególnych substancji czynnych przyjmowanych w tym samym czasie. Dawkę produktu Dipperam HCT należy ustalać na podstawie dawek poszczególnych składników produktu złożonego stosowanych bezpośrednio przed zmianą. Maksymalna zalecana dawka produktu Dipperam HCT wynosi 10 mg + 320 mg + 25 mg. Szczególne grupy pacjentów Zaburzenia czynności nerek Ze względu na zawartość hydrochlorotiazydu, stosowanie produktu Dipperam HCT jest przeciwwskazane u pacjentów z bezmoczem (patrz punkt 4.3) i u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (współczynnik przesączania kłębuszkowego [GFR] <30 ml/min/1,73 m2), patrz punkty 4.3, 4.4 i 5.2. U pacjentów z lekkimi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek modyfikacja dawki początkowej nie jest konieczna (patrz punkty 4.4 i 5.2). Zaburzenia czynności wątroby Ze względu na zawartość walsartanu stosowanie produktu leczniczego Dipperam HCT u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3). U pacjentów z lekkimi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby bez zastoju żółci maksymalna zalecana dawka walsartanu wynosi 80 mg, dlatego produkt Dipperam HCT nie jest odpowiedni dla pacjentów tej grupy (patrz punkty 4.3, 4.4 i 5.2). Nie ustalono zaleceń dotyczących dawkowania amlodypiny u pacjentów z lekkimi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i zaburzeniami czynności wątroby (patrz punkt 4.1), u których rozważa się zmianę leczenia na produkt Dipperam HCT, należy zastosować najmniejszą dostępną dawkę amlodypiny jako składnika złożonego produktu leczniczego. Niewydolność serca i choroba niedokrwienna serca Ograniczone jest doświadczenie dotyczące stosowania amlodypiny z walsartanem i hydrochlorotiazydem, zwłaszcza w maksymalnej dawce, u pacjentów z niewydolnością serca i chorobą niedokrwienną serca. Zaleca się zachowanie ostrożności u tych pacjentów, szczególnie gdy produkt leczniczy zawierający amlodypinę z walsartanem i hydrochlorotiazyd stosowany jest w maksymalnej dawce 10 mg + 320 mg + 25 mg. 3 NL/H/4290/001-002-003-004-005/IA/028 Osoby w podeszłym wieku (65 lat lub starsze) Ze względu na ograniczoną liczbę dostępnych danych, u osób w podeszłym wieku zalecana jest ostrożność, w tym częstsze kontrolowanie ciśnienia tętniczego, szczególnie podczas stosowania amlodypiny z walsartanem i hydrochlorotiazydem w maksymalnej dawce 10 mg + 320 mg + 25 mg. Podczas zmiany leczenia u osób w podeszłym wieku z nadciśnieniem tętniczym (patrz punkt 4.1) na produkt leczniczy Dipperam HCT, należy zastosować najmniejszą dostępną dawkę amlodypiny jako składnika złożonego produktu leczniczego. Dzieci i młodzież Produkt leczniczy Dipperam HCT nie ma zastosowania u dzieci i młodzieży (w wieku poniżej 18 lat) we wskazaniu samoistne nadciśnienie tętnicze. Sposób podawania Podanie doustne. Produkt leczniczy Dipperam HCT można przyjmować podczas posiłku lub niezależnie od posiłków. Tabletki należy połykać w całości popijając wodą, każdego dnia o tej samej porze, najlepiej rano. #### 4.3 Przeciwwskazania → Nadwrażliwość na substancje czynne, inne pochodne sulfonamidów, pochodne dihydropirydyny lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1. → Drugi i trzeci trymestr ciąży (patrz punkty 4.4 i 4.6). → Zaburzenia czynności wątroby, marskość żółciowa wątroby lub zastój żółci. → Ciężkie zaburzenia czynności nerek (GFR <30 ml/min/1,73 m2), bezmocz i dializoterapia. → Jednoczesne stosowanie z produktami leczniczymi zawierającymi aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek (GFR <60 ml/min/1,73 m2), patrz punkty 4.5 i 5.1. → Oporna na leczenie hipokaliemia, hiponatremia, hiperkalcemia i objawowa hiperurykemia. → Ciężkie niedociśnienie tętnicze. → Wstrząs (w tym wstrząs kardiogenny). → Zwężenie drogi odpływu z lewej komory (np. kardiomiopatia przerostowa zawężająca i stenoza aortalna wysokiego stopnia). → Hemodynamicznie niestabilna niewydolność serca po ostrym zawale mięśnia sercowego. #### 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym. Pacjenci z niedoborem sodu i (lub) z hipowolemią W kontrolowanym badaniu z udziałem pacjentów z umiarkowanym do ciężkiego niepowikłanym nadciśnieniem znaczne niedociśnienie tętnicze, w tym niedociśnienie ortostatyczne, obserwowano u 1,7% pacjentów otrzymujących maksymalną dawkę amlodypiny z walsartanem i hydrochlorotiazydem (10 mg + 320 mg + 25 mg) w porównaniu z 1,8% pacjentów leczonych walsartanem z HCT (320 mg + 25 mg), 0,4% pacjentów otrzymujących amlodypinę z walsartanem (10 mg + 320 mg) i 0,2% otrzymujących HCT z amlodypiną (25 mg + 10 mg). U pacjentów z niedoborem sodu i (lub) z hipowolemią (np. otrzymujących duże dawki leków moczopędnych) może wystąpić objawowe niedociśnienie tętnicze po rozpoczęciu stosowania amlodypiny z walsartanem i HCT. Zaleca się wyrównanie tych niedoborów przed rozpoczęciem stosowania produktu Dipperam HCT. Jeśli podczas stosowania produktu leczniczego Dipperam HCT wystąpi nadmierne niedociśnienie tętnicze, pacjenta należy ułożyć w pozycji na plecach i, jeśli to konieczne, podać w infuzji dożylnej 0,9% roztwór chlorku sodu. Leczenie można kontynuować po ustabilizowaniu ciśnienia krwi. 4 NL/H/4290/001-002-003-004-005/IA/028 Zmiany stężenia elektrolitów Amlodypina/walsartan/hydrochlorotiazyd W kontrolowanym badaniu klinicznym z zastosowaniem amlodypiny z walsartanem i hydrochlorotiazydem stwierdzono u wielu pacjentów niemal zrównoważenie przeciwstawnego wpływu walsartanu w dawce 320 mg i hydrochlorotiazydu w dawce 25 mg na stężenie potasu w surowicy. U pozostałych pacjentów przeważać może jedno lub drugie działanie. Należy w odpowiednich odstępach czasu oznaczać stężenie elektrolitów w surowicy w celu wykrycia możliwych zaburzeń równowagi elektrolitowej. Stężenie elektrolitów i potasu w surowicy należy kontrolować w odpowiednich odstępach czasu w celu wykrycia możliwych zaburzeń równowagi elektrolitowej, zwłaszcza u pacjentów z innymi czynnikami ryzyka, takimi jak zaburzenia czynności nerek, przyjmowanie innych produktów leczniczych lub zaburzenia równowagi elektrolitowej w wywiadzie. Walsartan Nie zaleca się jednoczesnego stosowania z suplementami potasu, lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas, zamiennikami soli kuchennej zawierającymi potas lub innymi produktami leczniczymi, które mogą zwiększyć stężenie potasu (heparyna itp.). Jeśli to wskazane, należy kontrolować stężenie potasu. Hydrochlorotiazyd Leczenie produktem Dipperam HCT można rozpocząć dopiero po wyrównaniu hipokaliemii i jakiejkolwiek współwystępującej hipomagnezemii. Tiazydowe leki moczopędne mogą spowodować wystąpienie hipokaliemii lub nasilić istniejącą hipokaliemię. Leki te należy stosować ostrożnie u pacjentów ze schorzeniami, które mogą przebiegać ze wzmożoną utratą potasu, na przykład z nefropatią z utratą soli lub przednerkowym (kardiogennym) zaburzeniem czynności nerek. Jeśli podczas stosowania hydrochlorotiazydu wystąpi hipokaliemia, stosowanie produktu Dipperam HCT należy przerwać do czasu ustabilizowania równowagi potasowej. Tiazydowe leki moczopędne mogą spowodować wystąpienie hiponatremii i zasadowicy hipochloremicznej lub nasilić istniejącą wcześniej hiponatremię. Obserwowano hiponatremię z objawami neurologicznymi (nudności, postępująca dezorientacja, apatia). Stosowanie hydrochlorotiazydu można rozpocząć dopiero po wyrównaniu istniejącej hiponatremii. Jeśli podczas stosowania produktu Dipperam HCT rozwinie się ciężka lub nagła hiponatremia, leczenie należy przerwać do czasu normalizacji stężenia sodu we krwi. U wszystkich pacjentów otrzymujących tiazydowe leki moczopędne należy okresowo kontrolować, czy nie występują zaburzenia równowagi elektrolitowej, zwłaszcza potasu, sodu i magnezu. Zaburzenia czynności nerek Tiazydowe leki moczopędne mogą wywołać azotemię u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Jeśli produkt Dipperam HCT stosuje się u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, zaleca się okresowe kontrolowanie stężenia w surowicy elektrolitów (w tym potasu), kreatyniny i kwasu moczowego. Stosowanie produktu Dipperam HCT jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, z bezmoczem lub dializowanych (patrz punkt 4.3). Modyfikacja dawki produktu Dipperam HCT u pacjentów z lekkimi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek (GFR ≥30 ml/min/1,73 m2) nie jest konieczne. Zwężenie tętnicy nerkowej Produkt leczniczy Dipperam HCT należy stosować ostrożnie w leczeniu nadciśnienia tętniczego u pacjentów z jednostronnym lub obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej albo ze zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki ze względu na możliwość zwiększenia u nich stężenia mocznika i kreatyniny we krwi. 5 NL/H/4290/001-002-003-004-005/IA/028 Przeszczepienie nerki Brak dotychczas doświadczenia dotyczącego bezpieczeństwa stosowania amlodypiny z walsartanem i HCT u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki. Zaburzenia czynności wątroby Walsartan jest wydalany głównie w postaci niezmienionej z żółcią. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby wydłużony jest okres półtrwania amlodypiny i większe są wartości AUC. Nie ustalono zaleceń dotyczących dawkowania. U pacjentów z lekkimi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby bez zastoju żółci maksymalna zalecana dawka walsartanu wynosi 80 mg, dlatego produkt Dipperam HCT nie jest odpowiedni do stosowania u tych pacjentów (patrz punkty 4.2, 4.3 i 5.2). Obrzęk naczynioruchowy U pacjentów leczonych walsartanem opisywano obrzęk naczynioruchowy, w tym obrzęk krtani i głośni, powodujący niedrożność dróg oddechowych i (lub) obrzęk twarzy, warg, gardła i (lub) języka. U niektórych z nich obrzęk naczynioruchowy występował już wcześniej po zastosowaniu innych produktów leczniczych, w tym inhibitorów ACE. Jeśli u pacjenta wystąpi obrzęk naczynioruchowy, stosowanie produktu leczniczego Dipperam HCT należy natychmiast przerwać i już nigdy go nie stosować. Obrzęk naczynioruchowy jelit U pacjentów leczonych antagonistami receptora angiotensyny II, [w tym walsartanem] notowano występowanie obrzęku naczynioruchowego jelit (patrz punkt 4.8). U tych pacjentów występowały ból brzucha, nudności, wymioty i biegunka. Objawy ustąpiły po przerwaniu leczenia antagonistami receptora angiotensyny II. Jeśli u pacjenta zostanie rozpoznany obrzęk naczynioruchowy jelit, należy przerwać stosowanie walsartanu i rozpocząć odpowiednią obserwację do czasu całkowitego ustąpienia objawów. Niewydolność serca i choroba niedokrwienna serca/stan po zawale mięśnia sercowego U osób podatnych można spodziewać się, że zahamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron spowoduje zmiany czynności nerek. U pacjentów z ciężką niewydolnością serca, u których czynność nerek może zależeć od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron, leczenie inhibitorami ACE i antagonistami receptorów angiotensyny powodowało oligurię i (lub) postępującą azotemię, a w rzadkich przypadkach ostrą niewydolność nerek i (lub) zgon pacjenta. Podobne wyniki uzyskano w odniesieniu do walsartanu. Ocena stanu pacjentów z niewydolnością serca lub po przebytym zawale mięśnia sercowego powinna zawsze obejmować ocenę czynności nerek. W długotrwałym, kontrolowanym placebo badaniu (PRAISE-2) u pacjentów z niewydolnością serca stopnia III i IV wg NYHA (New York Heart Association Classification) o etiologii innej niż niedokrwienna, stosowanie amlodypiny wiązało się z częstszymi niż w grupie placebo doniesieniami o obrzęku płuc, mimo braku istotnych różnic w częstości zaostrzenia niewydolności serca. Należy zachować ostrożność podczas stosowania antagonistów kanałów wapniowych, w tym amlodypiny, u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca ze względu na zwiększone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonu. Ze względu na ograniczoną liczbę dostępnych danych zaleca się ostrożność w przypadku stosowania amlodypiny z walsartanem i hydrochlorotiazydem, zwłaszcza w maksymalnej dawce 10 mg + 320 mg + 25 mg, u pacjentów z niewydolnością serca i chorobą niedokrwienną serca. Zwężenie zastawki aortalnej i zastawki dwudzielnej Tak jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, szczególna ostrożność jest wskazana u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej lub ze znaczącą stenozą aortalną niewysokiego stopnia. Ciąża Nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II (AIIRA) podczas ciąży. 6 NL/H/4290/001-002-003-004-005/IA/028 Z wyjątkiem przypadków wymagających leczenia AIIRA, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować inne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży. W razie stwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie produktu z grupy AIIRA i, jeśli to wskazane, rozpocząć alternatywne leczenie (patrz punkty 4.3 i 4.6). Pierwotny hiperaldosteronizm Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem nie powinni być leczeni walsartanem (antagonista receptora angiotensyny II), gdyż ich układ renina-angiotensyna nie jest aktywowany. Z tego względu nie zaleca się stosowania produktu Dipperam HCT u tych pacjentów. Układowy toczeń rumieniowaty Istnieją doniesienia, że tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, zaostrzają przebieg lub aktywują układowy toczeń rumieniowaty. Inne zaburzenia metaboliczne Tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą zaburzać tolerancję glukozy i zwiększać stężenie cholesterolu, triglicerydów oraz kwasu moczowego w surowicy. U pacjentów z cukrzycą może być konieczne dostosowanie dawki insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych. Ze względu na zawartość hydrochlorotiazydu stosowanie produktu Dipperam HCT jest przeciwwskazane u pacjentów z objawami hiperurykemii. Hydrochlorotiazyd może spowodować zwiększenie stężenia kwasu moczowego w surowicy poprzez zmniejszenie klirensu kwasu moczowego, wywołać lub nasilić hiperurykemię, a także u podatnych pacjentów spowodować wystąpienie dny. Tiazydowe leki moczopędne zmniejszają wydalanie wapnia w moczu i mogą powodować przemijające, nieznaczne zwiększenie stężenia wapnia w surowicy bez znanych objawów zaburzeń jego metabolizmu. Produkt leczniczy Dipperam HCT jest przeciwwskazany u pacjentów z hiperkalcemią i można go stosować tylko po wyrównaniu jakiejkolwiek istniejącej hiperkalcemii. Jeśli w trakcie leczenia rozwinie się hiperkalcemia, stosowanie produktu Dipperam HCT należy przerwać. Podczas stosowania tiazydowych leków moczopędnych należy okresowo kontrolować stężenie wapnia w surowicy. Znaczna hiperkalcemia może być objawem utajonej nadczynności przytarczyc. Tiazydowe leki moczopędne należy odstawić przed wykonaniem testów czynnościowych przytarczyc. Nadwrażliwość na światło Podczas stosowania tiazydowych leków moczopędnych opisywano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło (patrz punkt 4.8). Jeśli reakcja taka wystąpi w trakcie stosowanie produktu Dipperam HCT, należy przerwać leczenie. Jeśli powtórne podanie leku moczopędnego zostanie uznane za konieczne, zaleca się ochronę obszarów skóry narażonych na światło słoneczne lub sztuczne promieniowanie UVA. Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra wtórna zamkniętego kąta Sulfonamidy i leki będące pochodnymi sulfonamidów mogą powodować reakcję idiosynkratyczną wywołującą nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, przejściową krótkowzroczność i ostrą jaskrę zamkniętego kąta. Do objawów należy nagłe pogorszenie ostrości wzroku lub ból oka, występujące zwykle w okresie od kilku godzin do tygodni po rozpoczęciu stosowania produktu leczniczego. Nieleczona ostra jaskra zamkniętego kąta może prowadzić do trwałej utraty wzroku. Podstawowym postępowaniem jest możliwie szybkie odstawienie hydrochlorotiazydu. W razie braku poprawy może być konieczne rozważenie natychmiastowego leczenia lub zabiegu chirurgicznego. Czynnikiem ryzyka rozwoju ostrej jaskry zamkniętego kąta może być uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie. 7 NL/H/4290/001-002-003-004-005/IA/028 Uwagi ogólne Należy zachować ostrożność u pacjentów ze znaną nadwrażliwością na inne produkty lecznicze z grupy antagonistów receptora angiotensyny II. Wystąpienie reakcji nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd jest bardziej prawdopodobne u pacjentów z alergią i astmą. Osoby w podeszłym wieku (≥65 lat) Ze względu na ograniczoną liczbę danych, u pacjentów w podeszłym wieku zaleca się ostrożność, w tym częstsze pomiary ciśnienia tętniczego, szczególnie jeśli otrzymują oni amlodypinę z walsartanem i hydrochlorotiazydem w maksymalnej dawce (10 mg + 320 mg + 25 mg). Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) Dowiedziono, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia tętniczego, hiperkaliemii i osłabienia czynności nerek (włącznie z ostrą niewydolnością nerek). Z tego względu nie zaleca się stosowania podwójnej blokady układu RAA przez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny lub aliskirenu (patrz punkty 4.5 i 5.1). Jeśli zastosowanie podwójnej blokady jest bezwzględnie konieczne, leczenie takie powinno być prowadzone pod nadzorem specjalisty, z częstą i ścisłą kontrolą czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia tętniczego. Inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny nie należy stosować jednocześnie u pacjentów z nefropatią cukrzycową. Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry W dwóch badaniach epidemiologicznych z wykorzystaniem danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych stwierdzono zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) [raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC)] w warunkach zwiększającego się łącznego narażenia organizmu na hydrochlorotiazyd. W mechanizmie rozwoju NMCS mogą odgrywać rolę fotouczulające właściwości hydrochlorotiazydu. Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić regularne sprawdzanie, czy na skórze nie pojawiły się nowe zmiany, i szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek podejrzanych zmian skórnych. Pacjentom należy zalecić podejmowanie możliwych działań zapobiegawczych w celu minimalizacji ryzyka rozwoju nowotworów złośliwych skóry, jak ograniczanie narażania się na działanie światła słonecznego i promieniowania UV, a jeśli to niemożliwe - odpowiednią ochronę. Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać z możliwością wykonania biopsji z oceną histologiczną. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania hydrochlorotiazydu (patrz również punkt 4.8). Ostra toksyczność na układ oddechowy Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS, ang. acute respiratory distress syndrome). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Początkowo objawy obejmują duszność, gorączkę, osłabioną czynność płuc i niedociśnienie tętnicze. Jeśli podejrzewa się rozpoznanie ARDS, należy odstawić produkt leczniczy Dipperam HCT i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po przyjęciu hydrochlorotiazydu wystąpił ARDS. #### 4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Nie przeprowadzono formalnych badań interakcji amlodypiny z walsartanem i hydrochlorotiazydem z innymi produktami leczniczymi. Z tego względu w tym punkcie przedstawiono tylko dane dotyczące znanych interakcji poszczególnych substancji czynnych z innymi produktami leczniczymi. Ważne, aby brać pod uwagę możliwość zwiększenia przez amlodypinę z walsartanem 8 NL/H/4290/001-002-003-004-005/IA/028 i hydrochlorotiazydem hipotensyjnego działania innych przeciwnadciśnieniowych produktów leczniczych. Jednoczesne stosowanie niezalecane Substancja czynna Znane interakcje Skutki interakcji z innymi produktami leczniczymi Amlodypina Inhibitory CYP3A4 (tj. ketokonazol, itrakonazol, rytonawir) Silne lub umiarkowanie silne inhibitory CYP3A4 (inhibitory proteazy, azolowe leki przeciwgrzybicze, antybiotyki makrolidowe [takie jak erytromycyna lub klarytromycyna], werapamil lub diltiazem) mogą znacząco zwiększać ekspozycję na jednocześnie stosowaną amlodypinę. Znaczenie kliniczne tych zmian farmakokinetycznych może być większe u pacjentów w podeszłym wieku, dlatego może być konieczna kontrola stanu klinicznego pacjenta i dostosowanie dawki. Induktory CYP3A4 (leki przeciwdrgawkowe (np. karbamazepina, fenobarbital, fenytoina, fosfenytoina, prymidon), ryfampicyna, ziele dziurawca (Hypericum perforatum) Stosowanie amlodypiny jednocześnie ze znanymi induktorami CYP3A4 może zmieniać jej stężenie w osoczu. Dlatego należy kontrolować ciśnienie krwi i rozważyć modyfikację dawki zarówno w trakcie leczenia skojarzonego z induktorami CYP3A4 (szczególnie z silnymi induktorami CYP3A4 [tj. ryfampicyna, ziele dziurawca]), jak i po jego zakończeniu. Symwastatyna Jednoczesne wielokrotne podawanie amlodypiny w dawce 10 mg i symwastatyny w dawce 80 mg powodowało zwiększenie ekspozycji na symwastatynę o 77% w porównaniu z podawaniem samej symwastatyny. U pacjentów otrzymujących amlodypinę dawkę symwastatyny należy ograniczyć do 20 mg na dobę. Dantrolen (w infuzji) U zwierząt podanie werapamilu i dożylnie dantrolenu powodowało związane z hiperkaliemią śmiertelne migotanie komór i zapaść krążeniową. Ze względu na ryzyko hiperkaliemii zaleca się unikanie jednoczesnego podawania antagonistów wapnia (takich jak amlodypina) pacjentom podatnym na hipertermię złośliwą i w leczeniu hipertermii złośliwej. Walsartan i HCT Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2 (COX-2), kwas acetylosalicylowy (>3 g/dobę) i nieselektywne NLPZ NLPZ mogą osłabiać przeciwnadciśnieniowe działanie przyjmowanych jednocześnie antagonistów angiotensyny II i hydrochlorotiazydu. Ponadto jednoczesne stosowanie produktu Dipperam HCT i NLPZ może prowadzić do pogorszenia czynności nerek i zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Z tego względu zaleca się kontrolowanie czynności nerek na początku leczenia i odpowiednie nawodnienie pacjenta. Walsartan Inhibitory transportowych białek wychwytujących (ryfampicyna, cyklosporyna) lub białek wypierających (rytonawir) Wyniki badania in vitro z zastosowaniem ludzkiej tkanki wątrobowej wskazują, że walsartan jest substratem wątrobowego białka wychwytującego OATP1B1 oraz wątrobowego białka wypierającego MRP2. Jednoczesne stosowanie inhibitorów białek transportowych wychwytujących (ryfampicyna, cyklosporyna) lub białek wypierających (rytonawir) może spowodować zwiększenie układowej ekspozycji na walsartan. 9 NL/H/4290/001-002-003-004-005/IA/028 Substancja czynna Znane interakcje Skutki interakcji z innymi produktami leczniczymi HCT Alkohol, barbiturany lub leki narkotyczne Jednoczesne stosowanie tiazydowych leków moczopędnych z substancjami, które również mają działanie zmniejszające ciśnienie tętnicze (np. przez zmniejszenie aktywności sympatykomimetycznej ośrodkowego układu nerwowego lub bezpośrednie działanie rozszerzające naczynia krwionośne) może spowodować nasilenie niedociśnienia ortostatycznego. Amantadyna Tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą zwiększyć ryzyko działań niepożądanych amantadyny. Leki przeciwcholinergiczne i inne produkty medyczne wpływające na motorykę przewodu pokarmowego Leki o działaniu przeciwcholinergicznym (np. atropina, biperyden) mogą zwiększyć biodostępność tiazydowych leków moczopędnych w wyniku zmniejszenia motoryki przewodu pokarmowego i szybkości opróżniania żołądka. Odwrotnie, przewiduje się, że substancje o działaniu prokinetycznym (takie jak cyzapryd) mogą zmniejszyć biodostępność tiazydowych leków moczopędnych. Leki przeciwcukrzycowe (np. insulina i doustne leki przeciwcukrzycowe) Tiazydowe leki moczopędne mogą zmienić tolerancję glukozy. Może być konieczne dostosowanie dawki leku przeciwcukrzycowego. Metformina Metforminę należy stosować ostrożnie ze względu na ryzyko kwasicy mleczanowej w wyniku możliwej niewydolności nerek związanej ze stosowaniem hydrochlorotiazydu. Beta-adrenolityki i diazoksyd Jednoczesne stosowanie tiazydowych leków moczopędnych, w tym hydrochlorotiazydu, z betaadrenolitykami może zwiększyć ryzyko hiperglikemii. Tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą nasilić działanie diazoksydu zwiększające stężenie glukozy we krwi. Cyklosporyna Jednoczesne stosowanie cyklosporyny może zwiększyć ryzyko hiperurykemii i takich powikłań, jak dna moczanowa. Leki cytotoksyczne Tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą zmniejszyć nerkowe wydalanie leków cytotoksycznych (np. cyklofosfamidu, metotreksatu) i zwiększyć ich działanie hamujące czynność szpiku. Glikozydy naparstnicy Tiazydowe leki moczopędne mogą spowodować takie działania niepożądane, jak hipokaliemia lub hipomagnezemia. Sprzyja to wystąpieniu zaburzeń rytmu serca wywołanym przez glikozydy naparstnicy. Środki kontrastujące zawierające jod U pacjentów z odwodnieniem wywołanym przez leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, stosowanie dużych dawek jodowanych środków kontrastujących wiąże się ze zwiększonym ryzykiem ostrej niewydolności nerek. Przed zastosowaniem takiego środka zawierającego jod zaleca się ponowne nawodnienie pacjenta. 10 NL/H/4290/001-002-003-004-005/IA/028 Substancja czynna Znane interakcje Skutki interakcji z innymi produktami leczniczymi Żywice jonowymienne Kolestyramina lub kolestypol zmniejszają wchłanianie tiazydowych leków moczopędnych, w tym hydrochlorotiazydu. Skutkiem może być niedostateczne działanie terapeutyczne tych diuretyków. Interakcję można zminimalizować oddzielając w czasie podanie HCT i żywicy, np. przez podanie HCT co najmniej 4 godziny przed lub 4 do 6 godzin po przyjęciu leku wiążącego kwasy żółciowe. Produkty lecznicze wpływające na stężenie potasu w surowicy Działanie hydrochlorotiazydu zmniejszające stężenie potasu w surowicy może być nasilone podczas jednoczesnego stosowania kaliuretycznych leków moczopędnych, kortykosteroidów, leków przeczyszczających, hormonu adrenokortykotropowego (ACTH), amfoterycyny, karbenoksolonu, penicyliny G i pochodnych kwasu salicylowego lub leków przeciwarytmicznych. Jeśli wymienione leki maja być stosowane jednocześnie ze złożonym produktem leczniczym zawierającym amlodypinę z walsartanem i hydrochlorotiazydem, zaleca się kontrolowanie stężenia potasu w surowicy. Produkty lecznicze wpływające na stężenie sodu w surowicy Działanie leków moczopędnych zmniejszające stężenie sodu w surowicy może być nasilone podczas jednoczesnego stosowania takich leków, jak leki przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne, przeciwpadaczkowe itp. Podczas długotrwałego stosowania tych leków wskazana jest ostrożność. Produkty lecznicze, które mogą wywołać zaburzenia rytmu serca typu torsades de pointes Ze względu na ryzyko hipokaliemii hydrochlorotiazyd należy stosować ostrożnie razem z produktami leczniczymi, które mogą spowodować zaburzenia rytmu serca typu torsades de pointes, zwłaszcza z lekami przeciwarytmicznymi klasy Ia i III i niektórymi lekami przeciwpsychotycznymi. Produkty lecznicze stosowane w leczeniu dny (probenecyd, sulfinpirazon i allopurynol) Hydrochlorotiazyd może zwiekszyć stężenie kwasu moczowego w surowicy, dlatego może być konieczna modyfikacja dawki produktów leczniczych, które powodują zwiększone wydalanie kwasu moczowego. Może być konieczne zwiększenie dawki probenecydu lub sulfinpirazonu. Jednoczesne stosowanie tiazydowych leków moczopędnych, w tym hydrochlorotiazydu, może spowodować częstsze występowanie reakcji nadwrażliwości na allopurynol. Metylodopa Istnieją pojedyncze doniesienia o wystąpieniu niedokrwistości hemolitycznej podczas jednoczesnego stosowania hydrochlorotiazydu i metylodopy. Niedepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie szkieletowe (np. tubokuraryna) Tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, nasilają działanie pochodnych kuraryny. Inne leki przeciwnadciśnieniowe Tiazydowe leki moczopędne zwiększają hipotensyjne działanie innych leków przeciwnadciśnieniowych (np. guanetydyny, metylodopy, beta-adrenolityków, leków rozszerzających naczynia krwionośne, antagonistów wapnia, inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny (ARB) i bezpośrednich inhibitorów reniny. 11 NL/H/4290/001-002-003-004-005/IA/028 Substancja czynna Znane interakcje Skutki interakcji z innymi produktami leczniczymi Aminy presyjne (np. noradrenalina, adrenalina) Hydrochlorotiazyd może osłabić odpowiedź organizmu na aminy presyjne, takie jak noradrenalina. Znaczenie kliniczne tego działania jest niepewne i niewystarczające do wykluczenia ich stosowania. Witamina D i sole wapnia Stosowanie tiazydowych leków moczopędnych, w tym hydrochlorotiazydu, z witaminą D lub z solami wapnia może nasilić zwiększenie stężenia wapnia w surowicy. U pacjentów ze skłonnością do hiperkalcemii (np. z nadczynnością przytarczyc, nowotworem złośliwym lub z zaburzeniami związanymi z witaminą D) jednoczesne stosowanie leków moczopędnych pochodnych tiazydów może prowadzić do wystąpienia hiperkalcemii na skutek zwiększonego wchłaniania zwrotnego wapnia w kanalikach nerkowych. Podwójna blokada układu RAA lekami z grupy ARB, inhibitorami ACE lub aliskirenem Dane z badania klinicznego wykazały, że podwójna blokada układu RAA przez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, ARB lub aliskirenu wiąże się z częstszym występowaniem działań niepożądanych tj. niedociśnienie tętnicze, hiperkaliemia i osłabiona czynność nerek (włącznie z ostrą niewydolnością nerek) niż po zastosowaniu jednego leku wpływającego na czynność układu RAA (patrz punkty 4.3, 4.4 i 5.1). #### 4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Amlodypina Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania amlodypiny u kobiet w ciąży. W badaniach na zwierzętach obserwowano szkodliwy wpływ dużych dawek amlodypiny na reprodukcję (patrz punkt 5.3). Nie zaleca się stosowania amlodypiny w czasie ciąży poza sytuacjami, gdy nie ma innej, bezpieczniejszej metody leczenia i gdy sama choroba stwarza większe zagrożenie dla matki i płodu. Walsartan Nie zaleca się stosowania antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) w pierwszym trymestrze ciąży (patrz punkt 4.4). Stosowanie AIIRA w drugim i trzecim trymestrze ciąży jest przeciwwskazane (patrz punkty 4.3 i 4.4). Dane epidemiologiczne dotyczące ryzyka działania teratogennego w przypadku narażenia na inhibitory ACE w pierwszym trymestrze ciąży nie są rozstrzygające, jednak nie można wykluczyć nieznacznego zwiększenia ryzyka. Wprawdzie brak kontrolowanych danych epidemiologicznych w odniesieniu do AIIRA, podobne ryzyko może dotyczyć całej tej grupy produktów leczniczych. Z wyjątkiem konieczności kontynuowania leczenia AIIRA, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży. W razie stwierdzenia ciąży leczenie AIIRA należy natychmiast przerwać i, jeśli to wskazane, rozpocząć leczenie alternatywne. Wiadomo, że stosowanie AIIRA w drugim i trzecim trymestrze ciąży powoduje toksyczne działanie na ludzki płód (pogorszenie czynności nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia czaszki) i noworodka (niewydolność nerek, niedociśnienie tętnicze, hiperkaliemia), patrz punkt 5.3. Jeśli narażenie na AIIRA wystąpiło od drugiego trymestru ciąży, zaleca się badanie ultrasonograficzne czaszki i czynności nerek płodu. Należy uważnie obserwować niemowlęta, których matki przyjmowały AIIRA, ze względu na 12 NL/H/4290/001-002-003-004-005/IA/028 możliwość wystąpienia niedociśnienia tętniczego (patrz punkty 4.3 i 4.4). Hydrochlorotiazyd Doświadczenie dotyczące stosowania hydrochlorotiazydu w czasie ciąży, zwłaszcza w pierwszym trymestrze, jest ograniczone. Dane z badań na zwierzętach są niewystarczające. Hydrochlorotiazyd przenika przez łożysko. Mechanizm jego działania farmakologicznego sprawia, że stosowany w drugim i trzecim trymestrze ciąży może zmniejszać maciczno-łożyskowy przepływ krwi i wywoływać u płodu oraz noworodka żółtaczkę, zaburzenia elektrolitowe i małopłytkowość. Amlodypina + walsartan + hydrochlorotiazyd Brak danych dotyczących stosowania amlodypiny z walsartanem i hydrochlorotiazydem u kobiet w ciąży. Na podstawie istniejących danych odnoszących się do poszczególnych substancji czynnych nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Dipperam HCT w pierwszym trymestrze ciąży, a jego stosowanie w drugim i trzecim trymestrze jest przeciwwskazane (patrz punkty 4.3 i 4.4). Karmienie piersią Nie ma dostępnych informacji o stosowaniu walsartanu w okresie karmienia piersią. Amlodypina przenika do mleka kobiecego. Oszacowano, że odsetek dawki, jaki przyjmuje niemowlę od karmiącej go piersią matki, mieści się w przedziale międzykwartylowym 3% - 7%, przy czym wartość maksymalna wynosi 15%. Wpływ amlodypiny na organizm niemowląt jest nieznany. Hydrochlorotiazyd przenika do mleka kobiecego w niewielkiej ilości. Duże dawki tiazydowych leków moczopędnych wywołując intensywną diurezę mogą zahamować wytwarzanie mleka. Nie zaleca się stosowania produktu Dipperam HCT w okresie karmienia piersią. Gdyby jednak był w tym czasie stosowany, jego dawka musi być możliwie mała. Preferowane jest inne leczenie z zastosowaniem produktów leczniczych o lepszym profilu bezpieczeństwa w okresie karmienia piersią, zwłaszcza podczas karmienia noworodka lub wcześniaka. Płodność Brak badań klinicznych dotyczących wpływu amlodypiny z walsartanem i hydrochlorotiazydem na płodność. Walsartan Walsartan nie wpływał niekorzystnie na sprawność reprodukcyjną samców i samic szczura po podaniu doustnym dawek do 200 mg/kg mc./dobę. Dawka ta jest 6-krotnie większa od maksymalnej dawki zalecanej dla ludzi w przeliczeniu na mg/m2 pc. (obliczenia zakładają podanie doustne dawki 320 mg/dobę pacjentowi o masie ciała 60 kg). Amlodypina U niektórych pacjentów leczonych antagonistami kanałów wapniowych zaobserwowano odwracalne zmiany biochemiczne w główkach plemników. Dane kliniczne dotyczące możliwości wpływu amlodypiny na płodność są niewystarczające. W jednym badaniu na szczurach stwierdzono niepożądany wpływ na płodność samców (patrz punkt 5.3). #### 4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Pacjenci, którzy stosują produkt leczniczy Dipperam HCT i prowadzą pojazdy lub obsługują maszyny powinni brać pod uwagę możliwość sporadycznego występowania zawrotów głowy lub wyczerpania. Amlodypina wywiera niewielki lub umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. U pacjentów, u których występują zawroty głowy, bóle głowy, uczucie zmęczenia lub nudności, zdolność reakcji może być zaburzona. #### 4.8 Działania niepożądane Przedstawiony niżej profil bezpieczeństwa ustalono na podstawie danych z badań klinicznych z zastosowaniem produktu złożonego zawierającego amlodypinę z walsartanem 13 NL/H/4290/001-002-003-004-005/IA/028 i hydrochlorotiazydem oraz znanego profilu bezpieczeństwa jego poszczególnych składników (amlodypiny, walsartanu i hydrochlorotiazydu). Podsumowanie profilu bezpieczeństwa Bezpieczeństwo amlodypiny z walsartanem i hydrochlorotiazydem w maksymalnej dawce 10 mg + 320 mg + 25 mg oceniano w jednym krótkotrwałym (8 tygodni), kontrolowanym badaniu klinicznym z udziałem 2 271 pacjentów, z których 582 otrzymywało walsartan w skojarzeniu z amlodypiną i hydrochlorotiazydem. Działania niepożądane były na ogół lekkie i przemijające, a tylko w nielicznych przypadkach wymagały przerwania leczenia. W tym badaniu klinicznym z aktywną kontrolą najczęstszą przyczyną przerwania leczenia były zawroty głowy i niedociśnienie tętnicze (0,7%). W 8-tygodniowym kontrolowanym badaniu nie stwierdzono, aby trójlekowa terapia wywoływała jakiekolwiek znaczące nowe lub niespodziewane działania niepożądane w porównaniu ze znanymi działaniami po zastosowaniu monoterapii lub leczenia dwiema z trzech substancjami czynnymi. W 8-tygodniowym kontrolowanym badaniu klinicznym zmiany wskaźników laboratoryjnych odnotowane po zastosowaniu amlodypiny z walsartanem i hydrochlorotiazydem były nieznaczne i zgodne z farmakologicznym mechanizmem działania poszczególnych składników stosowanych w monoterapii. Walsartan zawarty w produkcie leczniczym łagodził działanie hydrochlorotiazydu zmniejszające stężenie potasu. Tabelaryczne zestawienie działań niepożądanych Działania niepożądane amlodypiny z walsartanem i hydrochlorotiazydem oraz poszczególnych substancji czynnych wymieniono w poniższej tabeli zgodnie z klasyfikacją układów i narządów MedDRA oraz częstością. Bardzo często (≥1/10); często (≥1/100 do <1/10); niezbyt często (≥1/1000 do <1/100); rzadko (≥1/10 000 do <1/1000); bardzo rzadko (<1/10 000); częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych). Klasyfikacja układów i narządów MedDRA Działanie niepożądane Częstość Amlodypina /walsartan/ HCT Amlodypina Walsartan HCT Nowotwory łagodne, złośliwe i nieokreślone (w tym torbiele i polipy) Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry (rak podstawnokomórkowy i rak kolczystokomórkowy skóry) -- -- -- Częstość nieznana Zaburzenia krwi i układu chłonnego Agranulocytoza, niewydolność szpiku kostnego -- -- -- Bardzo rzadko Zmniejszenie stężenia hemoglobiny i wartości hematokrytu -- -- Częstość nieznana -- Niedokrwistość hemolityczna -- -- -- Bardzo rzadko Leukopenia -- Bardzo rzadko -- Bardzo rzadko Neutropenia -- -- Częstość nieznana -- Małopłytkowość, czasami z plamicą -- Bardzo rzadko Częstość nieznana Rzadko Niedokrwistosć aplastyczna -- -- -- Częstość nieznana Zaburzenia układu immunologicznego Nadwrażliwość -- Bardzo rzadko Częstość nieznana Bardzo rzadko Zaburzenia metabolizmu Jadłowstręt Niezbyt często -- -- -- 14 NL/H/4290/001-002-003-004-005/IA/028 i odżywiania Hiperkalcemia Niezbyt często -- -- Rzadko Hiperglikemia -- Bardzo rzadko -- Rzadko Hiperlipidemia Niezbyt często -- -- -- Hiperurykemia Niezbyt często -- -- Często Zasadowica hipochloremiczna -- -- -- Bardzo rzadko Hipokaliemia Często -- -- Bardzo często Hipomagnezemia -- -- -- Często Hiponatremia Niezbyt często -- -- Często Pogorszenia statusu metabolicznego w cukrzycy -- -- -- Rzadko Zaburzenia psychiczne Depresja -- Niezbyt często -- Rzadko Bezsenność/zaburzenia snu Niezbyt często Niezbyt często -- Rzadko Zmiany nastroju -- Niezbyt często -- -- Splątanie -- Rzadko -- -- Zaburzenia układu nerwowego Zaburzenia koordynacji Niezbyt często -- -- -- Zawroty głowy Często Często -- Rzadko Zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego związane ze zmianą pozycji ciała, zawroty głowy podczas wysiłku Niezbyt często -- -- -- Zaburzenia smaku Niezbyt często Niezbyt często -- -- Zaburzenia pozapiramidowe -- Częstość nieznana -- -- Ból głowy Często Często -- Rzadko Hipertonia -- Bardzo rzadko -- -- Letarg Niezbyt często -- -- -- Parestezja Niezbyt często Niezbyt często -- Rzadko Neuropatia obwodowa, neuropatia Niezbyt często Bardzo rzadko -- -- Senność Niezbyt często Często -- -- Omdlenie Niezbyt często Niezbyt często -- -- Drżenie -- Niezbyt często -- -- Niedoczulica -- Niezbyt często -- -- Zaburzenia oka Ostra jaskra zamkniętego kąta -- -- -- Częstość nieznana Zaburzenia widzenia -- Niezbyt często -- -- Osłabienie wzroku Niezbyt często Niezbyt często -- Rzadko Nadmierne nagromadzenie -- -- -- Częstość 15 NL/H/4290/001-002-003-004-005/IA/028 płynu między naczyniówką a twardówką nieznana Zaburzenia ucha i błędnika Szum uszny -- Niezbyt często -- -- Zawroty głowy pochodzenia obwodowego Niezbyt często -- Niezbyt często -- Zaburzenia serca Kołatanie serca -- Często -- -- Tachykardia Niezbyt często -- -- -- Zaburzenia rytmu serca (w tym bradykardia, częstoskurcz komorowy i migotanie przedsionków) -- Bardzo rzadko -- Rzadko Zawał mięśnia sercowego -- Bardzo rzadko -- -- Zaburzenia naczyniowe Nagłe zaczerwienienie skóry, zwłaszcza twarzy i szyi -- Często -- -- Niedociśnienie tętnicze Często Niezbyt często -- -- Niedociśnienie ortostatyczne Niezbyt często -- -- Często Zapalenie żyły, zakrzepowe zapalenie żyły Niezbyt często -- -- -- Zapalenie naczyń krwionośnych -- Bardzo rzadko Częstość nieznana -- Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Kaszel Niezbyt często Bardzo rzadko Niezbyt często -- Duszność Niezbyt często Niezbyt często -- -- Zespół zaburzeń oddechowych, obrzęk płuc, zapalenie płuc -- -- -- Bardzo rzadko Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) (patrz punkt 4.4) -- -- -- Bardzo rzadko Zapalenie błony śluzowej nosa -- Niezbyt często -- -- Podrażnienie gardła Niezbyt często -- -- -- Zaburzenia żołądka i jelit Odczucie dyskomfortu w jamie brzusznej, ból w nadbrzuszu Niezbyt często Często Niezbyt często Rzadko Przykry oddech Niezbyt często -- -- -- Zmiany rytmu wypróżnień -- Niezbyt często -- -- Zaparcie -- -- -- Rzadko Zmniejszenie apetytu -- -- -- Często Biegunka Niezbyt często Niezbyt często -- Rzadko Suchość w jamie ustnej Niezbyt często Niezbyt często -- -- Niestrawność Często Niezbyt często -- -- Zapalenie błony śluzowej żołądka -- Bardzo rzadko -- -- Rozrost dziąseł -- Bardzo rzadko -- -- Obrzęk naczynioruchowy jelit Bardzo rzadko Nudności Niezbyt Często -- Często 16 NL/H/4290/001-002-003-004-005/IA/028 często Zapalenie trzustki -- Bardzo rzadko -- Bardzo rzadko Wymioty Niezbyt często Niezbyt często -- Często Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Nieprawidłowe wyniki badań czynności wątroby, w tym zwiększenie stężenia bilirubiny we krwi -- Bardzo rzadko** Częstość nieznana -- Zapalenie wątroby -- Bardzo rzadko -- -- Wewnątrzwątrobowy zastój żółci, żółtaczka -- Bardzo rzadko -- Rzadko Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Łysienie -- Niezbyt często -- -- Obrzęk naczynioruchowy -- Bardzo rzadko Częstość nieznana -- Pęcherzowe zapalenie skóry -- -- Częstość nieznana -- Reakcje przypominające skórny toczeń rumieniowaty, reaktywacja skórnego tocznia rumieniowatego -- -- -- Bardzo rzadko Rumień wielopostaciowy -- Bardzo rzadko -- Częstość nieznana Osutka -- Niezbyt często -- -- Nadmierne pocenie się Niezbyt często Niezbyt często -- -- Reakcja nadwrażliwości na światło* -- Bardzo rzadko -- Rzadko Świąd Niezbyt często Niezbyt często Częstość nieznana -- Plamica -- Niezbyt często -- Rzadko Wysypka -- Niezbyt często Częstość nieznana Często Odbarwienie skóry -- Niezbyt często -- -- Pokrzywka i inne formy wysypki -- Bardzo rzadko -- Często Martwicze zapalenie naczyń i toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka -- Częstość nieznana -- Bardzo rzadko Złuszczające zapalenie skóry -- Bardzo rzadko -- -- Zespół Stevensa-Johnsona -- Bardzo rzadko -- -- Obrzęk Quinckego -- Bardzo rzadko -- -- Zaburzenia mięśniowoszkieletowe i tkanki łącznej Ból stawów -- Niezbyt często -- -- Ból pleców Niezbyt często Niezbyt często -- -- Obrzęk stawów Niezbyt często -- -- -- Skurcze mięśni Niezbyt często Niezbyt często -- Częstość nieznana Osłabienie mięśni Niezbyt często -- -- -- 17 NL/H/4290/001-002-003-004-005/IA/028 Ból mięśni Niezbyt często Niezbyt często Częstość nieznana -- Ból w kończynie Niezbyt często -- -- -- Obrzęk kostek -- Często -- -- Zaburzenia nerek i dróg moczowych Zwiększenie stężenia kreatyniny we krwi Niezbyt często -- Częstość nieznana -- Zaburzenia oddawania moczu -- Niezbyt często -- -- Oddawanie moczu w nocy -- Niezbyt często -- -- Częstomocz Często Niezbyt często -- -- Zaburzenia czynności nerek -- -- -- Częstość nieznana Ostra niewydolność nerek Niezbyt często -- -- Częstość nieznana Niewydolność i zaburzenia czynności nerek -- -- Częstość nieznana Rzadko Zaburzenia układu rozrodczego i piersi Impotencja Niezbyt często Niezbyt często -- Często Ginekomastia -- Niezbyt często -- -- Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Abazja, zaburzenia chodu Niezbyt często -- -- -- Osłabienie Niezbyt często Niezbyt często -- Częstość nieznana Odczucie dyskomfortu, złe samopoczucie Niezbyt często Niezbyt często -- -- Wyczerpanie Często Często Niezbyt często -- Niesercowy ból w klatce piersiowej Niezbyt często Niezbyt często -- -- Obrzęk Często Często -- -- Ból -- Niezbyt często -- -- Gorączka -- -- -- Częstość nieznana Badania diagnostyczne Zwiększone stężenie lipidów we krwi -- -- -- Bardzo często Zwiększne stężenie azotu mocznikowego we krwi Niezbyt często -- -- -- Zwiększone stężenie kwasu moczowego we krwi Niezbyt często -- -- -- Glukozuria -- -- -- Rzadko Zmniejszone stężenie potasu we krwi Niezbyt często -- -- -- Zwiększone stężenie potasu we krwi -- -- Częstość nieznana -- Zwiększenie masy ciała Niezbyt często Niezbyt często -- -- Zmniejszenie masy ciała -- Niezbyt często -- -- * Patrz „Nadwrażliwość na światło” w punkcie 4.4 ** W większości przypadków odpowiadające cholestazie Opis wybranych działań niepożądanych Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry: na podstawie danych dostępnych z badań epidemiologicznych stwierdzono związek między łączną dawką hydrochlorotiazydu a występowaniem nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (patrz również punkty 4.4 i 5.1). 18 NL/H/4290/001-002-003-004-005/IA/028 Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309, strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. #### 4.9 Przedawkowanie Objawy Brak doświadczenia dotyczącego przedawkowania amlodypiny z walsartanem i hydrochlorotiazydem. Głównym objawem przedawkowania walsartanu jest znaczne niedociśnienie tętnicze z zawrotami głowy. Przedawkowanie amlodypiny może spowodować nadmierne rozszerzenie naczyń obwodowych z możliwością wystąpienia częstoskurczu odruchowego. W związku ze stosowaniem amlodypiny opisywano znaczące i potencjalnie przedłużające się niedociśnienie układowe, które może prowadzić do zakończonego zgonem wstrząsu. Rzadko notowano niekardiogenny obrzęk płuc w następstwie przedawkowania amlodypiny, mogący wystąpić z opóźnieniem (do 24-48 godzin po przyjęciu) i powodujący konieczność wspomagania oddychania. Czynnikami predysponującymi mogą być wczesne działania resuscytacyjne (w tym przeciążenie płynami) mające na celu utrzymanie perfuzji i pojemności minutowej serca. Leczenie Amlodypina z walsartanem i hydrochlorotiazydem Klinicznie istotne niedociśnienie tętnicze spowodowane przedawkowaniem produktu Dipperam HCT wymaga aktywnego leczenia wspomagającego układ krążenia, w tym częstego kontrolowania czynności serca i układu oddechowego, uniesienia kończyn i utrzymywania odpowiedniej objętości płynu w układzie krążenia oraz diurezy. W celu przywrócenia napięcia naczyń krwionośnych i ciśnienia krwi można zastosować lek zwężający naczynia krwionośne (pod warunkiem, że nie ma przeciwwskazań do jego podania). Dożylnie podany glukonian wapnia może wpłynąć na odwrócenie skutków blokady kanału wapniowego. Amlodypina Jeśli produkt leczniczy został przyjęty niedawno, można rozważyć wywołanie wymiotów lub wykonanie płukania żołądka. Wykazano, że podanie węgla aktywnego zdrowym ochotnikom bezpośrednio lub do dwóch godzin po zażyciu amlodypiny znacząco zmniejsza jej wchłanianie. Usunięcie amlodypiny z organizmu metodą hemodializy jest mało prawdopodobne. Walsartan Usunięcie walsartanu z organizmu metodą hemodializy jest mało prawdopodobne. Hydrochlorotiazyd Przedawkowanie hydrochlorotiazydu wiąże się z niedoborem elektrolitów (hipokaliemia, hipochloremia) i odwodnieniem w wyniku nadmiernej diurezy. Najczęściej występującymi przedmiotowymi i podmiotowymi objawami przedawkowania są nudności i senność. Hipokaliemia może spowodować skurcze i (lub) nasilić zaburzenia rytmu serca związane z jednoczesnym stosowaniem glikozydów naparstnicy lub niektórych leków przeciwarytmicznych. Nie ustalono, w jakim stopniu hydrochlorotiazyd usuwany jest z organizmu metodą hemodializy. 19 NL/H/4290/001-002-003-004-005/IA/028 ### 5. WŁAŚCIWOŚCI FARMAKOLOGICZNE #### 5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: leki działające na układ renina-angiotensyna; antagoniści angiotensyny II, inne leki złożone; kod ATC: C09DX01 Mechanizm działania Produkt leczniczy Dipperam HCT łączy trzy działające przeciwnadciśnieniowo składniki o dopełniających się mechanizmach kontrolowania ciśnienia krwi u pacjentów z samoistnym nadciśnieniem tętniczym. Amlodypina należy do grupy antagonistów kanału wapniowego, walsartan do grupy antagonistów receptora angiotensyny II, a hydrochlorotiazyd do tiazydowych leków moczopędnych. Połączenie tych substancji ma dodatkowe działanie przeciwnadciśnieniowe. Amlodypina/Walsartan/Hydrochlorotiazyd Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania Amlodypinę z walsartanem i hydrochlorotiazydem oceniano u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w badaniu z aktywną kontrolą i podwójnie ślepą próbą. Łącznie 2271 pacjentów z umiarkowanym do ciężkiego nadciśnieniem tętniczym (średnie wyjściowe skurczowe/rozkurczowe ciśnienie krwi wynosiło 170/107 mmHg) otrzymywało amlodypinę z walsartanem i hydrochlorotiazydem w dawce 10 mg + 320 mg + 25 mg; walsartan z HCT w dawce 320 mg + 25 mg; amlodypinę z walsartanem w dawce 10 mg + 320 mg lub hydrochlorotiazyd z amlodypiną w dawce 25 mg + 10 mg. Na początku badania pacjentom podawano leczenie skojarzone w mniejszych dawkach, następnie dawki te stopniowo zwiększano do uzyskania pełnych dawek w 2. tygodniu leczenia. W tygodniu 8. średnie zmniejszenie skurczowego/rozkurczowego ciśnienia krwi wyniosło 39,7/24,7 mmHg po podaniu amlodypiny z walsartanem i HCT, 32,0/19,7 mmHg po podaniu walsartanu z HCT, 33,5/21,5 mmHg po podaniu amlodypiny z walsartanem i 31,5/19,5 mmHg po podaniu amlodypiny z HCT. Potrójna terapia skojarzona zmniejszała rozkurczowe i skurczowe ciśnienie tętnicze istotnie statystycznie lepiej niż każda z trzech podwójnych terapii skojarzonych. Zmniejszenie skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego po zastosowaniu amlodypiny z walsartanem i HCT było o 7,6/5,0 mmHg większe niż po zastosowaniu walsartanu z HCT, o 6,2/3,3 mmHg większe niż po zastosowaniu amlodypiny z walsartanem i o 8,2/5,3 mmHg większe niż po zastosowaniu amlodypiny z HCT. Pełne działanie hipotensyjne uzyskano po 2 tygodniach leczenia maksymalnymi dawkami amlodypiny z walsartanem i HCT. U statystycznie większego odsetka pacjentów otrzymujących amlodypinę z walsartanem i hydrochlorotiazydem (71%) uzyskano kontrolę ciśnienia tętniczego (<140/90 mmHg) w porównaniu z każdą z trzech podwójnych terapii skojarzonych (45-54%) (p<0,0001). W podgrupie 283 pacjentów poddanych ambulatoryjnej kontroli ciśnienia tętniczego zaobserwowano klinicznie i statystycznie większe obniżenie skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi w ciągu 24 godzin po zastosowaniu potrójnej terapii skojarzonej niż po zastosowaniu walsartanu z HCT, walsartanu z amlodypiną i HCT z amlodypiną. Amlodypina Mechanizm działania Amlodypina (składnik produktu leczniczego Dipperam HCT) hamuje przezbłonowe wejście jonów wapnia do komórek mięśnia sercowego i mięśni gładkich naczyń krwionośnych. Mechanizm działania przeciwnadciśnieniowego amlodypiny opiera się na bezpośrednim działaniu rozkurczającym mięśnie gładkie naczyń krwionośnych, co powoduje zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego i ciśnienia krwi. Działania farmakodynamiczne Dane doświadczalne wskazują, że amlodypina przyłącza się zarówno w miejscach wiązania pochodnych dihydropirydyny, jak i pochodnych nie-dihydropirydynowych. Proces kurczenia mięśnia 20 NL/H/4290/001-002-003-004-005/IA/028 sercowego i mięśni gładkich naczyń krwionośnych zależy od przemieszczania się zewnątrzkomórkowych jonów wapnia do komórek mięśni przez specjalne kanały jonowe. Amlodypina podawana w dawkach terapeutycznych pacjentom z nadciśnieniem tętniczym powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych, skutkujące zmniejszeniem ciśnienia krwi w pozycji leżącej i stojącej. Wraz z obniżeniem ciśnienia tętniczego podczas długotrwałego podawania nie następuje istotna zmiana częstości skurczów serca ani stężenia amin katecholowych w osoczu. Stężenia w osoczu korelują z działaniem zarówno u młodych, jak i u starszych pacjentów. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i prawidłową czynnością nerek amlodypina w dawkach terapeutycznych powodowała zmniejszenie nerkowego oporu naczyniowego i zwiększenie współczynnika przesączania kłębuszkowego z efektywnym nerkowym przepływem osocza, bez zmiany frakcji przesączania lub wystąpienia białkomoczu. Tak jak w przypadku innych leków blokujących kanały wapniowe, pomiary hemodynamiczne czynności serca w spoczynku i podczas ćwiczeń fizycznych (lub marszu) u leczonych amlodypiną pacjentów z prawidłową czynnością komór wykazywały zazwyczaj niewielkie zwiększenie wskaźnika sercowego bez istotnego wpływu na dP/dt lub na ciśnienie końcoworozkurczowe i pojemność końcoworozkurczową lewej komory. W badaniach hemodynamicznych amlodypina w zakresie dawek terapeutycznych nie wykazywała u zdrowych zwierząt i ludzi ujemnego działania inotropowego, a u ludzi nawet po podaniu razem z beta-adrenolitykami. Amlodypina nie zmienia czynności węzła zatokowo-przedsionkowego ani przewodzenia przedsionkowo-komorowego u zdrowych zwierząt i ludzi. W badaniach klinicznych, w których pacjentom z nadciśnieniem lub dławicą piersiową podawano amlodypinę w skojarzeniu z betaadrenolitykami, nie obserwowano niepożądanego działania na parametry elektrokardiograficzne. Amlodypinę badano u pacjentów z przewlekłą stabilną dławicą piersiową, dławicą naczynioskurczową i udokumentowaną angiograficznie chorobą niedokrwienną serca. Kliniczna skuteczność i bezpieczeństwo stosowania Stosowanie u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym Randomizowane badanie chorobowości i śmiertelności z podwójnie ślepą próbą (ALLHAT, Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial) miało na celu porównanie nowszych terapii: amlodypiną (antagonista kanałów wapniowych) w dawce 2,5-10 mg/dobę lub lizynoprylem (inhibitor ACE) w dawce 10-40 mg/dobę, jako leczenia pierwszego rzutu, z tiazydowym lekiem moczopędnym, chlorotalidonem w dawce 12,5-25 mg/dobę, u pacjentów z lekkim do umiarkowanego nadciśnieniem tętniczym. Łącznie 33 357 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (w wieku 55 lat lub starszych) poddano randomizacji, a następnie obserwowano przez średnio 4,9 roku. U pacjentów występował co najmniej jeden dodatkowy czynnik ryzyka choroby niedokrwiennej serca, w tym: przebyty zawał mięśnia sercowego lub udar (>6 miesięcy przed włączeniem do badania) albo udokumentowane rozpoznanie innej sercowo-naczyniowej choroby miażdżycowej (łącznie 51,5%), cukrzyca typu II (36,1%), stężenie cholesterolu HDL <35 mg/dl lub <0,906 mmol/l (11,6%), przerost lewej komory serca rozpoznany w badaniu EKG lub w badaniu echokardiograficznym (20,9%), czynne palenie tytoniu (21,9%). Na pierwszorzędowy punkt końcowy składały się choroba niedokrwienna serca zakończona zgonem lub niezakończony zgonem zawał mięśnia sercowego. Nie stwierdzono istotnej różnicy w odniesieniu do pierwszorzędowego punktu końcowego między leczeniem z zastosowaniem amlodypiny a terapią z użyciem chlorotalidonu: współczynnik ryzyka (RR) 0,98 95% CI (0,90-1,07) p=0,65. Wśród drugorzędowych punktów końcowych częstość niewydolności serca (element złożonego sercowonaczyniowego punktu końcowego) była istotnie większa w grupie amlodypiny w porównaniu z grupą chlorotalidonu (10,2% wobec 7,7%, RR 1,38, 95% CI [1,25-1,52] p<0,001). Nie obserwowano jednak istotnej różnicy w śmiertelności z dowolnej przyczyny między leczeniem amlodypiną a terapią 21 NL/H/4290/001-002-003-004-005/IA/028 chlorotalidonem (RR 0,96 95% CI [0,89-1,02] p=0,20). Walsartan Mechanizm działania Walsartan jest aktywnym po podaniu doustnym, silnym i swoistym antagonistą receptora angiotensyny II. Działa wybiórczo na podtyp receptora AT1, odpowiedzialny za znane działania angiotensyny II. Kliniczna skuteczność i bezpieczeństwo stosowania Podanie walsartanu pacjentom z nadciśnieniem tętniczym powoduje zmniejszenie ciśnienia krwi bez wpływu na częstość tętna. U większości pacjentów po podaniu pojedynczej dawki doustnej początek działania przeciwnadciśnieniowego występuje w ciągu 2 godzin, a maksymalne zmniejszenie ciśnienia krwi uzyskuje się w ciągu 4-6 godzin. Działanie przeciwnadciśnieniowe utrzymuje się przez 24 godziny po podaniu. Podczas wielokrotnego podawania dowolnej dawki maksymalne obniżenie ciśnienia krwi osiągane jest zazwyczaj w ciągu 2-4 tygodni i utrzymuje się podczas długotrwałego leczenia. Hydrochlorotiazyd Mechanizm działania Miejscem działania tiazydowych leków moczopędnych jest głównie początkowy odcinek kanalika dystalnego w nefronie (kanalik dystalny kręty). Wykazano, że w korze nerki znajduje się receptor o dużym powinowactwie, który jest głównym miejscem wiązania odpowiedzialnym za działanie moczopędne tiazydów oraz hamowanie transportu Na-Cl w dystalnym kanaliku krętym. Mechanizm działania tiazydowych leków moczopędnych polega na blokowaniu kotransportera sodowochlorkowego (Na+Cl-), prawdopodobnie poprzez kompetycyjne blokowanie miejsca wiążącego jony Cl-, co wpływa na procesy wchłaniania zwrotnego elektrolitów. Bezpośrednie działanie polega na zwiększeniu wydalania sodu i chlorków w przybliżeniu w równym stopniu, a pośrednio, w wyniku działania moczopędnego, zmniejsza się objętość osocza ze zwiększeniem aktywności reninowej osocza, zwiększeniem wydzielania aldosteronu, utratą potasu w moczu i zmniejszeniem jego stężenia w surowicy. Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry Na podstawie dostępnych danych z badań epidemiologicznych stwierdzono kumulacyjny, zależny od dawki związek między stosowaniem hydrochlorotiazydu a nieczerniakowymi nowotworami złośliwymi skóry (NMSC). Do jednego badania włączono populację obejmującą 71 533 przypadki raka podstawnokomórkowego (BCC) i 8629 przypadków raka kolczystokomórkowego (SCC), którym przyporządkowano odpowiednio 1 430 833 i 172 462 przypadki z populacji kontrolnej. Przyjęcie dużych dawek hydrochlorotiazydu (skumulowana dawka ≥50 000 mg) było związane ze skorygowanym ilorazem szans (OR) wynoszącym 1,29 (95% CI: 1,23-1,35) dla BCC i 3,98 (95% CI: 3,68-4,31) dla SCC. Inne badanie wykazało możliwy związek między nowotworem wargi (SCC) a narażeniem na hydrochlorotiazyd: 633 przypadki nowotworu wargi (SCC) przyporządkowano 63 067 przypadkom z populacji kontrolnej, posługując się strategią doboru próby z grupy ryzyka. Wykazano związek między skumulowaną dawką a reakcją, przy czym skorygowana wartość OR wynosząca 2,1 (95% CI: 1,7-2,6) dla osób, które kiedykolwiek stosowały lek, zwiększyła się do 3,9 (3,0-4,9) w przypadku dużych dawek leku (~25 000 mg) i 7,7 (5,7-10,5) dla największej skumulowanej dawki (~100 000 mg); patrz także punkt 4.4. Dzieci i młodzież Europejska Agencja Leków uchyliła obowiązek dołączania wyników badań produktu Dipperam HCT we wszystkich podgrupach populacji dzieci i młodzieży w samoistnym nadciśnieniu tętniczym (stosowanie u dzieci i młodzieży, patrz punkt 4.2). Inne: podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) Dwa duże randomizowane, kontrolowane badania: ONTARGET (ang. ONgoing Telmistartan Alone 22 NL/H/4290/001-002-003-004-005/IA/028 and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) i VA NEPHRON-D (ang. The Veterans Affairs Nefropathy in Diabetes) oceniały jednoczesne zastosowanie inhibitora ACE i ARB. Badanie ONTARGET przeprowadzono u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego lub chorobą naczyń mózgowych w wywiadzie albo z cukrzycą typu 2 z udowodnionymi uszkodzeniami narządów docelowych. Badanie VA NEPHRON-D przeprowadzono z udziałem pacjentów z cukrzycą typu 2 i nefropatią cukrzycową. Badania te nie wykazały istotnego korzystnego wpływu w odniesieniu do nerek i (lub) układu sercowo-naczyniowego oraz śmiertelności, podczas gdy obserwowano zwiększone w porównaniu z monoterapią ryzyko hiperkaliemii, ostrego uszkodzenia nerek i (lub) niedociśnienia tętniczego. Ze względu na podobne właściwości farmakodynamiczne tych leków, powyższe wyniki mają również znaczenie dla innych inhibitorów ACE i leków z grupy ARB. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE i leków z grupy ARB (patrz punkt 4.4). Badanie ALTITUDE (ang. Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) było zaprojektowane w celu zbadania korzyści z dodania aliskirenu do standardowego leczenia inhibitorem ACE lub lekiem z grupy ARB u pacjentów z cukrzycą typu 2 i przewlekłą chorobą nerek, chorobą układu sercowo-naczyniowego lub z obiema. Badanie zostało przedwcześnie przerwane e względu na zwiększone ryzyko działań niepożądanych. Zgony sercowonaczyniowe i udary mózgu występowały częściej w grupie otrzymującej aliskiren niż w grupie placebo. W grupie otrzymującej aliskiren częściej również niż w grupie placebo zgłaszano działania niepożądane oraz ciężkie działania niepożądane będące przedmiotem zainteresowania (hiperkaliemia, niedociśnienie tętnicze i zaburzenia czynności nerek). #### 5.2 Właściwości farmakokinetyczne Liniowość Amlodypina, walsartan i hydrochlorotiazyd charakteryzują się liniową farmakokinetyką. Amlodypina z walsartanem i hydrochlorotiazydem Po doustnym podaniu amlodypiny z walsartanem i hydrochlorotiazydem maksymalne stężenie w osoczu amlodypiny, walsartanu i hydrochlorotiazydu u zdrowych dorosłych osób osiągane jest po, odpowiednio, 6-8 godzinach, 3 godzinach 2 godzinach. Szybkość i zakres wchłaniania amlodypiny, walsartanu i hydrochlorotiazydu z produktu złożonego zawierającego te trzy substancje czynne są takie same, jak po ich podaniu w osobnych produktach leczniczych. Amlodypina Wchłanianie Po podaniu doustnym samej amlodypiny w dawkach terapeutycznych maksymalne stężenie w osoczu osiągane jest w ciągu 6-12 godzin. Obliczono, że bezwzględna biodostępność wynosi od 64% do 80%. Spożycie pokarmu nie wpływa na biodostępność amlodypiny. Dystrybucja Objętość dystrybucji wynosi około 21 l/kg. Badania in vitro z zastosowaniem amlodypiny wykazały, że około 97,5% substancji czynnej we krwi związane jest z białkami osocza. Metabolizm Amlodypina jest w znacznym stopniu (około 90%) metabolizowana w wątrobie do nieczynnych metabolitów. Eliminacja Eliminacja amlodypiny z osocza przebiega dwufazowo, z końcowym okresem półtrwania w fazie eliminacji wynoszącym około 30 do 50 godzin. Stężenia w osoczu osiąga stan stacjonarny po stałym podawaniu przez 7-8 dni. W moczu wydalane jest 10% wyjściowej amlodypiny i 60% jej 23 NL/H/4290/001-002-003-004-005/IA/028 metabolitów. Walsartan Wchłanianie Po podaniu doustnym samego walsartanu maksymalne stężenia w osoczu osiągane są po 2-4 godzinach. Średnia bezwzględna biodostępność wynosi 23%. Pokarm zmniejsza ekspozycję na walsartan (mierzoną jako AUC) o około 40%, a maksymalne stężenie w osoczu (Cmax) o około 50%, chociaż od około 8 godzin po podaniu stężenie walsartanu w osoczu jest podobne u osób po posiłku i u pacjentów na czczo. Ze zmniejszeniem wartości AUC nie następuje jednak klinicznie istotne osłabienie działania terapeutycznego, dlatego walsartan można podawać zarówno z pokarmem, jak i bez. Dystrybucja Objętość dystrybucji walsartanu w stanie stacjonarnym po podaniu dożylnym wynosi około 17 litrów, co wskazuje, że nie podlega on znacznej dystrybucji do tkanek. Walsartan w znacznym stopniu wiąże się z białkami osocza (94-97%), głównie z albuminami surowicy. Metabolizm Walsartan nie podlega znacznemu metabolizmowi, gdyż w postaci metabolitów stwierdza się tylko około 20% dawki. W osoczu zidentyfikowano małe stężenia hydroksy metabolitu (mniej niż 10% AUC walsartanu). Metabolit ten jest nieaktywny farmakologicznie. Eliminacja Walsartan charakteryzuje się wielowykładniczą kinetyką rozpadu (t½α <1 godziny i t½ß około 9 godzin). Walsartan wydalany jest przede wszystkim z kałem (około 83% dawki) i w moczu (około 13% dawki), głównie w postaci niezmienionej. Po podaniu dożylnym klirens osoczowy walsartanu wynosi około 2 l/h, a klirens nerkowy 0,62 l/h (około 30% klirensu całkowitego). Okres półtrwania walsartanu wynosi 6 godzin. Hydrochlorotiazyd Wchłanianie Wchłanianie hydrochlorotiazydu po podaniu doustnym przebiega szybko (tmax wynosi około 2 godzin). Zwiększenie średniej wartości pola pod krzywą AUC przebiega liniowo i jest proporcjonalne do dawek w zakresie terapeutycznym. Pokarm wpływa w niewielkim stopniu (jeśli w ogóle) na wchłanianie hydrochlorotiazydu. Całkowita biodostępność hydrochlorotiazydu po podaniu doustnym wynosi 70%. Dystrybucja Pozorna objętość dystrybucji wynosi 4 do 8 l/kg. Hydrochlorotiazyd wiąże się w krążeniu z białkami surowicy (40-70%), głównie z albuminą. Ponadto hydrochlorotiazyd kumuluje się w erytrocytach w ilości około 3 razy większej niż w osoczu. Metabolizm Hydrochlorotiazyd jest eliminowany głównie w postaci niezmienionej. Eliminacja Hydrochlorotiazyd usuwany jest z osocza z końcowym okresem półtrwania wynoszącym średnio od 6 do 15 godzin. Kinetyka hydrochlorotiazydu nie zmienia się po podaniu wielokrotnym, a przy dawkowaniu raz na dobę kumulacja jest minimalna. Ponad 95% wchłoniętej dawki hydrochlorotiazydu wydalane jest w postaci niezmienionej w moczu. Klirens nerkowy tworzą bierne przesączanie oraz czynne wydzielanie do kanalika nerkowego. Szczególne grupy pacjentów Dzieci i młodzież (w wieku poniżej 18 lat) Brak dostępnych danych farmakokinetycznych u dzieci i młodzieży. 24 NL/H/4290/001-002-003-004-005/IA/028 Osoby w podeszłym wieku (65 lat lub starszych) Czas do uzyskania maksymalnego stężenia amlodypiny w osoczu jest podobny u młodych i u starszych pacjentów. U pacjentów w podeszłym wieku klirens amlodypiny ma tendencję do zmniejszania się, co powoduje zwiększanie się pola pod krzywą (AUC) i wydłużenie okresu półtrwania w fazie eliminacji. Średnia wartość ogólnoustrojowego AUC dla walsartanu jest większa o 70% u osób w podeszłym wieku niż u młodych pacjentów, dlatego podczas zwiększania dawki zaleca się zachowanie ostrożności. U pacjentów w podeszłym wieku obserwowano nieco zwiększoną ekspozycję ogólnoustrojową na walsartan w porównaniu z osobami młodymi, jednak nie miało to żadnego znaczenia klinicznego. Ograniczona ilość danych wskazuje na zmniejszony klirens ustrojowy hydrochlorotiazydu u osób w podeszłym wieku zarówno zdrowych, jak i z nadciśnieniem tętniczym, w porównaniu z młodymi, zdrowymi ochotnikami. Ponieważ wszystkie trzy substancje czynne są równie dobrze tolerowane przez młodszych i starszych pacjentów, u osób w podeszłym wieku zaleca się zwykły schemat dawkowania (patrz punkt 4.2). Zaburzenia czynności nerek Zaburzenia czynności nerek nie wpływają znacząco na farmakokinetykę amlodypiny. Zgodnie z oczekiwaniami wobec substancji, której klirens nerkowy wynosi tylko 30% całkowitego klirensu osoczowego, nie odnotowano korelacji między czynnością nerek a całkowitym wpływem walsartanu na organizm. Z tego względu pacjenci z lekkimi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek mogą otrzymywać zwykłą dawkę początkową (patrz punkty 4.2 i 4.4). U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek średnie maksymalne stężenia w osoczu i wartości AUC hydrochlorotiazydu są zwiększone, a szybkość wydalania w moczu zmniejszona. U pacjentów z lekkimi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek obserwowano 3-krotne zwiększenie wartości AUC hydrochlorotiazydu, a u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek zwiększenie 8-krotne. Stosowanie produktu Dipperam HCT jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, bezmoczem lub dializowanych (patrz punkt 4.3). Zaburzenia czynności wątroby Dostępne są tylko ograniczone dane kliniczne dotyczące stosowania amlodypiny u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby klirens amlodypiny jest zmniejszony, co powoduje zwiększenie wartości AUC o około 40-60%. U pacjentów z łagodną do umiarkowanej przewlekłą chorobą wątroby całkowity wpływ walsartanu na organizm (mierzony wartością AUC) jest średnio dwukrotnie większy niż u zdrowych ochotników (dobranych według wieku, płci i masy ciała). Ze względu na zawartość walsartanu, stosowanie produktu Dipperam HCT u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby jest przeciwwskazane (patrz punkty 4.2 i 4.3). #### 5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Amlodypina z walsartanem i hydrochlorotiazydem W szeregu nieklinicznych badań dotyczących bezpieczeństwa, które przeprowadzono na kilku gatunkach zwierząt, którym podawano amlodypinę, walsartan, hydrochlorotiazyd, walsartan z hydrochlorotiazydem, amlodypinę z walsartanem oraz amlodypinę z walsartanem i hydrochlorotiazydem, nie dowiedziono toksycznego działania ogólnoustrojowego ani w odniesieniu do narządów docelowych, które mogłoby niekorzystnie wpływać na kliniczne zastosowanie produktu Dipperam HCT u ludzi. Przeprowadzono trwające do 13 tygodni niekliniczne badania dotyczące bezpieczeństwa u szczurów, którym podawano amlodypinę z walsartanem i hydrochlorotiazydem. To leczenie skojarzone spowodowało u badanych zwierząt przewidywane zmniejszenie masy czerwonokrwinkowej 25 NL/H/4290/001-002-003-004-005/IA/028 (erytrocytów, hemoglobiny, hematokrytu i retikulocytów), zwiększenie stężenia mocznika w surowicy, zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy, zwiększenie stężenia potasu w surowicy, zwiększenie liczby komórek przykłębuszkowych (JG) w nerkach oraz miejscowe nadżerki w żołądku gruczołowym. Wszystkie te zmiany były odwracalne po 4-tygodniowym okresie zdrowienia i uznano, że są wynikiem nasilenia działań farmakologicznych. Nie oceniano działania genotoksycznego ani rakotwórczego połączenia amlodypiny z walsartanem i hydrochlorotiazydem, gdyż nie wykazano jakichkolwiek interakcji między tymi substancjami, które od dawna znajdują się w obrocie. Badania genotoksycznego i rakotwórczego działania samej amlodypiny i samego walsartanu dały ujemny wynik. Amlodypina Toksyczny wpływ na reprodukcję Badania wpływu na reprodukcję u szczurów i myszy wykazały opóźnienie daty porodu, wydłużenie czasu trwania porodu i zmniejszoną przeżywalność potomstwa po zastosowaniu amlodypiny w dawkach w przybliżeniu 50-kronie większych od maksymalnej dawki zalecanej dla ludzi w przeliczeniu na mg/kg masy ciała. Zaburzenia płodności W badaniu na szczurach nie stwierdzono, aby amlodypina (podawana samcom przez 64 dni i samicom przez 14 dni przed parowaniem w dawkach do 10 mg/kg mc./dobę [8 razy* większych w przeliczeniu na mg/m2 powierzchni ciała od maksymalnej zalecanej dawki dla ludzi wynoszącej 10 mg]) wpływała na płodność. W innym badaniu na szczurach, w którym samcom podawano przez 30 dni amlodypiny bezylan w dawce porównywalnej do dawki stosowanej u ludzi (w przeliczeniu na mg/kg mc.), stwierdzono zmniejszenie stężenia hormonu folikulotropowego i testosteronu w osoczu, a także zmniejszenie gęstości nasienia, liczby dojrzałych spermatyd i komórek Sertoliego. Rakotwórczość, mutageneza U szczurów i myszy otrzymujących amlodypinę w karmie przez dwa lata w takiej ilości, aby zapewnić dawkę dobową 0,5, 1,25 i 2,5 mg/kg mc./dobę, nie stwierdzono oznak działania rakotwórczego. Największa dawka (u myszy zbliżona, a u szczurów dwukrotnie większa od maksymalnej zalecanej dawki dla ludzi, wynoszącej 10 mg, w przeliczeniu na mg/m2 powierzchni ciała*) była zbliżona do maksymalnej tolerowanej dawki dla myszy, ale nie dla szczurów. W badaniach mutagenności nie stwierdzono działań związanych z podawanym produktem leczniczym na poziomie genów ani chromosomów. *W oparciu o masę ciała pacjenta wynoszącą 50 kg. Walsartan Dane niekliniczne uzyskane na podstawie konwencjonalnych badań farmakologicznych dotyczących bezpieczeństwa stosowania, toksyczności po podaniu wielokrotnym, genotoksyczności i potencjalnego działania rakotwórczego oraz toksycznego wpływu na reprodukcję i rozwój potomstwa, nie ujawniają występowania szczególnego zagrożenia dla człowieka. U szczurów dawki toksyczne dla matki (600 mg/kg mc./dobę) w trakcie ostatnich dni ciąży i laktacji prowadziły do mniejszego wskaźnika przeżywalności, mniejszego przyrostu masy ciała i opóźnienia rozwoju (oddzielnie małżowiny usznej i otwór w kanale słuchowym) u potomstwa (patrz punkt 4.6). Takie dawki u szczurów (600 mg/kg mc./dobę) są około 18-krotnie większe od maksymalnej zalecanej dawki u ludzi, w mg/m2 pc. (w obliczeniach przyjęto doustną dawkę 320 mg/dobę i pacjenta o masie ciała 60 kg). W nieklinicznych badaniach bezpieczeństwa duże dawki walsartanu (od 200 do 600 mg/kg mc.) powodowały u szczurów zmniejszenie wartości parametrów czerwonokrwinkowych (erytrocyty, hemoglobina, hematokryt) i zmiany w hemodynamice nerek (nieznaczne zwiększenie stężenia azotu mocznikowego we krwi, rozrost kanalików nerkowych i bazofilię u samców). Takie dawki u szczurów (200 do 600 mg/kg mc./dobę) są około 6-krotnie i 18-krotnie większe od maksymalnej zalecanej 26 NL/H/4290/001-002-003-004-005/IA/028 dawki u ludzi w przeliczeniu na mg/m2 pc. (w obliczeniach przyjęto doustną dawkę 320 mg/dobę i pacjenta o masie ciała 60 kg). U małp marmozet przy stosowaniu porównywalnych dawek zmiany były zbliżone, choć cięższe, zwłaszcza w nerkach, gdzie zmiany rozwinęły się w nefropatię, obejmującą również zwiększone stężenie azotu mocznika i kreatyniny we krwi. U obu gatunków zaobserwowano również przerost komórek aparatu przykłębuszkowego. Uznano, że wszystkie zmiany były spowodowane farmakologicznym działaniem walsartanu, który wywołuje długotrwałe niedociśnienie tętnicze, szczególnie u marmozet. W przypadku stosowania walsartanu w dawkach terapeutycznych u ludzi wydaje się, że przerost komórek aparatu przykłębuszkowego nie ma znaczenia. #### 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Celuloza mikrokrystaliczna Krospowidon (typ A) Krzemionka koloidalna bezwodna Magnezu stearynian Otoczka: Tabletki 5 mg + 160 mg + 12,5 mg Hypromeloza (typ 2910) Tytanu dwutlenek (E171) Makrogol 4000 Talk Tabletki 10 mg + 160 mg + 12,5 mg Hypromeloza (typ 2910) Makrogol 4000 Talk Tytanu dwutlenek (E171) Żelaza tlenek żółty (E172) Żelaza tlenek czerwony (E172) Tabletki 5 mg + 160 mg + 25 mg Hypromeloza (typ 2910) Makrogol 4000 Talk Tytanu dwutlenek (E171) Żelaza tlenek żółty (E172) Tabletki 10 mg + 160 mg + 25 mg Hypromeloza (typ 2910) Makrogol 4000 Talk Żelaza tlenek żółty (E172) Tabletki 10 mg + 320 mg + 25 mg Hypromeloza (typ 2910) Makrogol 4000 Talk Żelaza tlenek żółty (E172) 27 NL/H/4290/001-002-003-004-005/IA/028 #### 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Nie dotyczy. #### 6.3 Okres ważności 2 lata #### 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Nie przechowywać w temperaturze powyżej 30°C. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed wilgocią. #### 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Blister z folii PVC/PVDC/Aluminium, w tekturowym pudełku. Wielkości opakowań: 14, 28, 30, 56, 60, 90, 98 lub 100 tabletek powlekanych. Opakowania wielokrotne zawierają 280 tabletek (20 opakowań, każde po 14 tabletek powlekanych). Blister jednodawkowy z folii PVC/PVDC/Aluminium w tekturowym pudełku. Wielkości opakowań: 28x1, 56x1, 98x1 lub 280x1 tabletka powlekana. Opakowania wielokrotne zawierają 280 tabletek (4 opakowania, każde po 70x1 tabletek powlekanych). Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie. #### 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania Bez specjalnych wymagań. ### 7. PODMIOT ODPOWIEDZIALNY POSIADAJĄCY POZWOLENIE NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU Sandoz GmbH Biochemiestrasse 10 6250 Kundl, Austria ### 8. NUMERY POZWOLEŃ NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU Dipperam HCT, 5 mg + 160 mg + 12,5 mg Pozwolenie nr 25493 Dipperam HCT, 10 mg + 160 mg + 12,5 mg Pozwolenie nr 25494 Dipperam HCT, 5 mg + 160 mg + 25 mg Pozwolenie nr 25495 Dipperam HCT, 10 mg + 160 mg + 25 mg Pozwolenie nr 25496 Dipperam HCT, 10 mg + 320 mg + 25 mg Pozwolenie nr 25497 ### 9. DATA WYDANIA PIERWSZEGO POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU I DATA PRZEDŁUŻENIA POZWOLENIA Data wydania pierwszego pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 05.08.2019 28 NL/H/4290/001-002-003-004-005/IA/028 ### 10. DATA ZATWIERDZENIA LUB CZĘŚCIOWEJ ZMIANY TEKSTU CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ##### 23.01.2025 r. --- > Informacje mają charakter edukacyjny i nie zastępują konsultacji z lekarzem lub farmaceutą.