# Kastel > Ramipril + Rosuwastatyna · 10 mg + 5 mg · Kapsułki twarde ## Szczegóły leku - **Nazwa:** Kastel - **Nazwa powszechna:** Ramiprilum + Rosuvastatinum calicum - **Substancja czynna:** [Ramipril + Rosuwastatyna](https://apteka.online/odpowiedniki/ramiprilum) - **Moc:** 10 mg + 5 mg - **Postać farmaceutyczna:** Kapsułki twarde - **Droga podania:** doustna - **Kategoria dostępności:** Rp - **Kod ATC:** C10BX17 - **Liczba opakowań:** 6 - **Numer pozwolenia:** 26771 - **Podmiot odpowiedzialny:** Egis Pharmaceuticals PLC - **Status RPL:** Produkt aktywny - **Wersja HTML:** https://apteka.online/katalog-lekow/leki-modyfikujace-gospodarke-lipidowa/kastel-kaps-tw-10-mg-5-mg-egis - **Wersja Markdown:** https://apteka.online/katalog-lekow/leki-modyfikujace-gospodarke-lipidowa/kastel-kaps-tw-10-mg-5-mg-egis.md ## Dokumenty PDF - Ulotka leku PDF: https://rejestrymedyczne.ezdrowie.gov.pl/api/rpl/medicinal-products/43164/leaflet - ChPL PDF: https://rejestrymedyczne.ezdrowie.gov.pl/api/rpl/medicinal-products/43164/characteristic ## Dostępne opakowania (6) | Opakowanie | EAN | Kategoria | Cena (refundacja) | Dostępność | Kup teraz | |---|---|---|---|---|---| | 30 kaps. | 5995327176871 | Rp | — | Brak danych | — | | 60 kaps. | 5995327188256 | Rp | — | Brak danych | — | | 60 kaps. | 5995327194349 | Rp | — | Brak danych | — | | 90 kaps. | 5995327188263 | Rp | — | Brak danych | — | | 90 kaps. | 5995327194462 | Rp | — | Brak danych | — | | 100 kaps. | 5995327188270 | Rp | — | Brak danych | — | ## Wskaźnik dostępności Wskaźnik dostępności to orientacyjne oszacowanie naszego autorskiego algorytmu. Ma charakter wyłącznie poglądowy i może różnić się od rzeczywistego stanu w konkretnej aptece. - Bardzo dobrze dostępny (5/5) - Dobrze dostępny (4/5) - Trudno dostępny (2/5) - Niedostępny (1/5) - Brak danych Produkty lecznicze o dobrej i bardzo dobrej dostępności zazwyczaj możesz zamówić na następny dzień w aptece. Przejdź do katalogu aptek, aby znaleźć numer telefonu do apteki w Twojej okolicy. Przed rozmową z farmaceutą przygotuj kod e-recepty oraz Twój numer PESEL lub osoby, na którą wystawiona jest recepta. ## Ulotka dla pacjenta ### 1. Co to jest Kastel i w jakim celu się go stosuje? Kastel zawiera dwie różne substancje czynne w jednej kapsułce: rozuwastatynę i ramipryl. Rozuwastatyna należy do grupy leków zwanych statynami, które regulują stężenia lipidów (tłuszczów) w organizmie. Ramipryl jest inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę (ACE, ang. angiotensin converting enzyme). U pacjentów z wysokim ciśnieniem tętniczym lek rozszerza naczynia krwionośne, ułatwiając sercu pompowanie krwi. Kastel jest stosowany w leczeniu wysokiego ciśnienia krwi (nadciśnienia tętniczego) u dorosłych, u których jednocześnie stwierdza się jedno z następujących zaburzeń: - zwiększone stężenie cholesterolu (pierwotna hipercholesterolemia) lub - zwiększone stężenia cholesterolu i innego tłuszczu (trójglicerydów) (hiperlipidemia mieszana) i (lub) - zwiększone ryzyko zawału serca, udaru mózgu lub innych podobnych chorób, których ryzyko można zmniejszyć za pomocą leku Kastel. Kastel jest przeznaczony dla pacjentów, którzy przyjmują już rozuwastatynę i ramipryl w oddzielnych tabletkach. Zamiast dwóch oddzielnych tabletek rozuwastatyny i rampiprylu można przyjmować jedną kapsułkę leku Kastel, zawierającą te dwie substancje czynne o takich samych mocach. W czasie przyjmowania leku należy dalej przestrzegać diety zmniejszającej stężenie cholesterolu. Kastel nie jest lekiem wspomagającym odchudzanie. ### 2. Informacje ważne przed zastosowaniem leku Kastel Kiedy nie stosować leku Kastel: • Jeśli pacjent ma uczulenie na ramipryl, inny lek z grupy inhibitorów ACE, rozuwastatynę lub którykolwiek z pozostałych składników leku (wymienionych w punkcie 6). Objawami reakcji alergicznej mogą być: wysypka, trudności z połykaniem lub oddychaniem, obrzęk warg, twarzy, gardła lub języka; • Jeśli kiedykolwiek w przeszłości występowała groźna reakcja alergiczna zwana „obrzękiem naczynioruchowym”. Do jej objawów należą: swędzenie, pokrzywka, czerwone plamy na rękach, stopach i gardle, obrzęk gardła i języka, opuchnięcie wokół oczu i ust, trudności w oddychaniu i połykaniu; • Jeśli pacjent przyjmował niedawno (w ciągu ostatnich 36 godzin) lub przyjmuje aktualnie sakubitryl/walsartan, lek stosowany w leczeniu przewlekłej niewydolności serca; • Jeśli pacjent jest poddawany dializie lub innemu rodzajowi filtracji krwi. W zależności od stosowanego aparatu leczenie lekiem Kastel może nie być odpowiednie; • Jeśli pacjent ma choroby związane z nerkami polegające na tym, że dopływ krwi do nerki jest zmniejszony (zwężenie tętnicy nerkowej) lub jeśli ma ciężkie zaburzenie czynności nerek; • Jeśli pacjentka jest w ciąży lub karmi piersią. Jeśli pacjentka zajdzie w ciążę w czasie stosowania leku Kastel, powinna natychmiast przerwać przyjmowanie leku i powiadomić o tym lekarza. W czasie przyjmowania leku Kastel kobiety powinny unikać zajścia w ciążę stosując odpowiednie metody antykoncepcji (patrz niżej punkt “Ciążą i karmienie piersią”); • Jeśli pacjent ma nieprawidłowo niskie lub niestabilne ciśnienie tętnicze. Wymaga to oceny lekarza; • Jeśli pacjent ma cukrzycę lub zaburzenie czynności nerek i otrzymuje lek obniżający ciśnienie krwi zawierający aliskiren; • Jeśli pacjent ma chorobę wątroby; • Jeśli pacjent ma nawracające bóle mięśni o nieznanej przyczynie (miopatia); • Jeśli pacjent przyjmuje połączenie leków sofosbuwir/welpataswir/woksilaprewir (leki stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby zwanego zapaleniem wątroby typu C); • Jeśli pacjent przyjmuje lek zwany cyklosporyną (stosowany na przykład po przeszczepieniu narządów); • Jeśli kiedykolwiek w przeszłości po przyjęciu leku Kastel lub innych leków zawierających rozuwastatynę występowały u pacjenta: nasilona wysypka skórna, złuszczanie się skóry lub tworzenie się pęcherzy na skórze i (lub) owrzodzenia jamy ustnej. Jeśli ma miejsce którakolwiek z powyższych sytuacji, nie należy stosować leku Kastel. W razie wątpliwości, przed zastosowaniem leku Kastel należy porozmawiać z lekarzem. Ostrzeżenia i środki ostrożności: Przed rozpoczęciem przyjmowania leku Kastel należy poradzić się lekarza lub farmaceuty: • Jeśli pacjent ma choroby serca, wątroby lub nerek; • Jeśli pacjent stracił dużą ilość soli lub płynów (na skutek wymiotów, biegunki, silniejszych niż zwykle potów, stosowania diety niskosolnej, przyjmowania przez dłuższy okres czasu leków moczopędnych lub dializy); • Jeśli pacjent planuje poddać się leczeniu zmniejszającemu alergię na użądlenia przez pszczoły lub osy (desensytyzacji); • Jeśli pacjent ma być poddany znieczuleniu. Może to być znieczulenie do operacji lub do zabiegu stmatologicznego. Konieczne może być przerwanie przyjmowania leku Kastel na dzień przed znieczuleniem; w takiej sytuacji należy poradzić się lekarza. • Jeśli pacjent ma duże ilości potasu we krwi (stwierdzone w badaniu laboratoryjnym krwi); • Jeśli pacjent przyjmuje leki lub występują choroby, które mogą zmniejszać stężenie sodu we krwi. Lekarz może zalecić regularne wykonywanie badan krwi w celu sprawdzania stężeń sodu we krwi, szczególnie u osób w podeszłym wieku; • Jeśli pacjent przyjmuje leki, które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia ciężkiej reakcji alergicznej zwanej obrzękiem naczynioruchowym, takie jak inhibitory kinazy mTOR ang. mammalian target of rapamycin (np. temsirolimus, ewerolimus, sirolimus), wildagliptyna, inhibitory neprilizyny (NEP, ang. neprilysin) (takie jak racekadotryl) lub sakubitryl/walsartan. Informacje dotyczące sakubitrylu/walsartanu, patrz punkt 2. ‘Kiedy nie stosować leku Kastel; • Jeśli pacjent ma kolagenozę, taką jak twardzina lub toczeń rumieniowaty układowy; • Jeśli pacjent przyjmuje którykolwiek z poniższych leków stosowanych w leczeniu wysokiego ciśnienia tętniczego: - antagonista receptora angiotensyny II (ang. angiotensin receptor blocker; ARB) (leki te nazywane są również sartanami, należą do nich: walsartan, telmisartan, irbesartan), zwłaszcza jeśli pacjent ma jednocześnie chorobę nerek związaną z cukrzycą. - aliskiren. Lekarz może zalecić regularną kontrolę czynności nerek, ciśnienia tętniczego i stężenia elektrolitów (np. potasu) we krwi. Patrz również informacje pod nagłówkiem “Kiedy nie stosować leku Kastel”; • Jeśli u pacjenta występują nawracające lub niewyjaśnione bóle mięśni, jeśli w przeszłości u pacjenta lub u jego rodziny występowały choroby mięśni, lub jeśli pacjent miał wcześniej problemy z mięśniami w czasie przyjmowania innych leków zmniejszających stężenie cholesterolu. W razie wystąpienia niewyjaśnionego bólu mięśni, szczególnie jeśli pojawi się złe samopoczucie lub gorączka, należy natychmiast powiedzieć o tym lekarzowi. Lekarza należy poinformować również, jeśli występuje stałe osłabienie mięśni; • Jeśli u pacjenta występuje lub występowała miastenia (choroba powodująca ogólne osłabienie mięśni, w tym w niektórych przypadkach mięśni biorących udział w oddychaniu) lub miastenia oczna (choroba powodująca osłabienie mięśni oczu), ponieważ statyny mogą czasami nasilać objawy choroby lub prowadzić do wystąpienia miastenii (patrz punkt 4); • Jeśli pacjent regularnie pije duże ilości alkoholu; • Jeśli pacjent ma nieprawidłową czynność tarczycy (niedoczynność tarczycy); • Jeśli pacjent przyjmuje inne leki zmniejszające stężenie cholesterolu, zwane fibratami (patrz punkt “Kastel a inne leki”); • Jeśli pacjent przyjmuje leki stosowane w leczeniu zakażenia HIV, np. rytonawir z lopinawirem i (lub) atazanawirem, patrz punkt “Kastel a inne leki”; • Jeśli pacjent przyjmuje lub przyjmował w ciągu ostatnich 7 dni, doustnie lub w iniekcji, lek zawierający kwas fusydowy (lek stosowany w leczeniu zakażeń bakteryjnych). Jednoczesne przyjmowanie kwasu fusydowego i leku Kastel może prowadzić do poważnych zaburzeń mięśniowych (rabdomioliza), patrz punkt “Kastel a inne leki”; • Jeśli pacjent ma więcej niż 70 lat (ponieważ lekarz będzie musiał dobrać odpowiednią dawkę leku Kastel); • Jeśli pacjent ma ciężką niewydolność oddechową; • Jeśli pacjent pochodzi z Azji (Japonia, Chiny, Filipiny, Wietnam, Korea lub Indie). Lekarz musi dobrać odpowiednią dawkę leku Kastel. Jeśli ma miejsce którakolwiek z powyższych sytuacji (lub w razie jakichkolwiek wątpliwości), przed rozpoczęciem przyjmowania leku Kastel należy porozmawiać z lekarzem lub farmaceutą. W związku ze stosowaniem rozuwastatyny opisywano ciężkie reakcje skórne, takie jak zespół Stevensa-Johnsona i reakcję polekową z eozynofilią i objawami układowymi (ang. drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms; DRESS). W razie zauważenia jakichkolwiek objawów opisanych w punkcie 4. należy natychmiast zaprzestać przyjmowania leku Kastel i zgłosić się do lekarza. U niewielkiej liczby pacjentów statyny mogą uszkadzać wątrobę. Można to rozpoznać za pomocą prostego badania laboratoryjnego polegającego na oznaczeniu stężeń enzymów wątrobowych we krwi. Z tego powodu w czasie leczenia lekiem Kastel lekarz będzie regularnie zlecał badania krwi (badania czynności wątroby). Ważne, aby pacjent wykonywał zlecone przez lekarza badania laboratoryjne. W czasie leczenia tym lekiem lekarz będzie starannie monitorował pacjentów, którzy mają cukrzycę lub są zagrożeni ryzykiem rozwoju cukrzycy. Zwiększone ryzyko rozwoju cukrzycy dotyczy osób, które mają wysokie stężenia cukru i tłuszczu we krwi, nadwagę lub wysokie ciśnienie tętnicze. Dzieci i młodzież Nie zaleca się stosowania leku Kastel u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. Kastel a inne leki Należy powiedzieć lekarzowi lub farmaceucie o wszystkich przyjmowanych aktualnie lub ostatnio lekach. Jest to konieczne, ponieważ Kastel może mieć wpływ na działanie innych leków. Również inne leki mogą mieć wpływ na działanie leku Kastel. Należy powiedzieć lekarzowi o przyjmowaniu następujących leków: • Leki stosowane w łagodzeniu bólu i zapalenia (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne, takie jak ibuprofen, indometacyna czy kwas acetylosalicylowy) ; • Leki stosowane w leczeniu niskiego ciśnienia tętniczego, wstrząsu, niewydolności serca, astmy lub alergii, takie jak efedryna, noradrenalina lub adrenalina. Lekarz będzie kontrolował ciśnienie tętnicze pacjenta; • Sakubitryl/walsartan – stosowane w leczeniu pewnego rodzaju przewlekłej niewydolności serca u dorosłych (patrz punkt 2. „Kiedy nie stosować leku Kastel”); • Cyklosporyna (stosowana na przykład po transplantacjach w celu zapobiegania reakcji odrzucania przeszczepionego narządu. Nie przyjmować leku Kastel w trakcie leczenia cyklosporyną; • Leki przeciwnowotworowe (stosowane w chemioterapii, takie jak regorafenib, darolutamid); • Leki moczopędne, takie jak furosemid; • Leki mogące zwiększać stężenie potasu we krwi, takie jak spironolakton, triamteren, amiloryd, sole potasu, trimetoprim – sam lub w połączeniu z sulfametoksazolem (stosowany w leczeniu zakażeń) i heparyna (stosowana w celu rozrzedzenia krwi); • Leki steroidowe przeciwko zapaleniu, takie jak prednizolon; • Allopurynol (lek obniżający stężenie kwasu moczowego we krwi); • Prokainamid (stosowany w zaburzeniach rytmu serca); • Temsirolimus (stosowany w leczeniu nowotworów); • Sirolimus, ewerolimus (leki zapobiegające odrzucaniu przeszczepu); • Wildagliptyna (stosowana w leczeniu cukrzycy typu 2); • Racekadotryl (lek przeciwko biegunce); • Być może lekarz prowadzący będzie musiał zmienić dawkę i (lub) zastosować inne środki ostrożności, jeśli pacjent przyjmuje antagonistę receptora angiotensyny (ARB) lub aliskiren (patrz również informacje pod nagłówkiem “Kiedy nie stosować leku Kastel” oraz “Ostrzeżenia i środki ostrożności”); • Leki stosowane w leczeniu cukrzycy, takie jak doustne leki hipoglikemizujące i insulina. Kastel może zmniejszać stężenie cukru we krwi. W czasie stosowania leku Kastel należy starannie kontrolował stężenia cukru we krwi; • Lit (stosowany w chorobach psychicznych). Kastel może zwiększać stężenie litu we krwi. Pacjent będzie wymagał starannego monitorowania stężenia litu we krwi przez lekarza; • Warfaryna, tikagrelor lub klopidogrel, lub inne leki rozrzedzające krew (w razie ich jednoczesnego stosowania z lekiem Kastel ich działanie rozrzedzające krew może się nasilić, a ryzyko krwawienia może się zwiększyć); • Fibraty (jak gemfibrozil, fenofibrat) lub inny lek obniżający stężenie cholesterolu (jak ezetymib). W razie ich jednoczesnego stosowania nasila się działanie rozuwastatyny; • Środki na niestrawność zawierające glin i magnez (stosowane w celu zobojętniania kwasu żołądkowego; zmniejszają stężenie rozuwastatyny w osoczu.) Efekt ten można osłabić przyjmując tego rodzaju lek 2 godziny od przyjęcia rozuwastatyny; • Erytromycyna (antybiotyk). W razie jednoczesnego stosowania działanie rozuwastatyny ulega osłabieniu; • Kwas fusydowy (antybiotyk). Jeśli do leczenia zakażenia bakteryjnego konieczne będzie przyjmowanie kwasu fusydowego, pacjent będzie musiał na pewien czas przerwać przyjmowanie leku Kastel. Lekarz określi, kiedy powrót do przyjmowania leku Kastel będzie bezpieczny. Przyjmowanie leku Kastel razem z kwasem fusydowym może w rzadkich przypadkach prowadzić do osłabienia, tkliwości i bólu mięśni (rabdomioliza). Więcej informacji na temat rabdomiolizy można znaleźć w punkcie 4.; • Doustne leki antykoncepcyjne (pigułka). Zwiększa się wchłanianie hormonów płciowych z pigułki; • Kapmatinib (stosowany w leczeniu nowotworów) • Hormonalna terapia zastępcza (zwiększone aktywności hormonów we krwi); • Fosfamatinib (stosowany w leczeniu małopłytkowości); • Febuksostat (stosowany w zapobieganiu i leczeniu wysokiego stężenia kwasu moczowego we krwi); • Teryflunomid (stosowany w leczeniu stwardnienia rozsianego); • Leki przeciwwirusowe, takie jak rytonawir, lopinawir, atazanawir, sofosbuwir, woksilaprewir, ombitaswir, paritaprewir, dasabuwir, welpataswir, grazoprewir, elbaswir, glekaprewir, pibrentaswir (stosowane w leczeniu zakażeń, w tym zakażenia wirusem HIV i wirusem zapalenia wątroby typu C). Patrz punkty: “Kiedy nie należy stosować leku Kastel” oraz “Ostrzeżenia i środki ostrożności”. Jeśli ma miejsce którakolwiek z powyższych sytuacji (lub w razie jakichkolwiek wątpliwości), przed zastosowaniem leku Kastel należy porozmawiać z lekarzem. Jeśli pacjent idzie do szpitala lub otrzymuje leczenie z powodu innej choroby, należy powiadomić personel medyczny o przyjmowaniu leku Kastel. Kastel z alkoholem Picie alkoholu w czasie stosowania leku Kastel może powodować zawroty głowy. W razie wątpliwości, jakie ilości alkoholu można pić w czasie leczenia lekiem Kastel, należy porozmawiać z lekarzem, gdyż leki obniżające ciśnienie krwi mogą mieć działanie addycyjne z alkoholem. Ciąża i karmienie piersią Ciąża Nie przyjmować leku Kastel w czasie ciąży, planowania ciąży lub podejrzenia ciąży, gdyż stosowanie leku w czasie ciąży może być szkodliwe dla dziecka. Jeśli kobieta zajdzie w ciążę w czasie stosowania leku Kastel, powinna natychmiast przerwać przyjmowanie leku i powiadomić o tym lekarza. W czasie przyjmowania leku Kastel kobiety powinny unikać zajścia w ciążę stosując odpowiednie metody antykoncepcji. Karmienie piersią Nie przyjmować leku Kastel w czasie karmienia piersią, gdyż nie wiadomo, czy lek przenika do mleka kobiet karmiących piersią. Prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn Niektóre osoby mogą odczuwać zawroty głowy w czasie leczenia lekiem Kastel. Jeśli wystąpią zawroty głowy, przed próbą prowadzenia auta lub obsługiwania urządzeń mechanicznym należy skonsultować się z lekarzem. Kastel zawiera sód Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w jednej kapsułce, to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”. ### 3. Jak stosować lek Kastel? Ten lek należy zawsze stosować zgodnie z zaleceniami lekarza lub farmaceuty. W razie wątpliwości należy skontaktować się z lekarzem lub farmaceutą. W czasie stosowania leku Kastel należy kontynuować dietę niskocholesterolową. Zalecana dawka dobowa jest to jedna kapsułka leku o określonej dawce. Lek Kastel należy przyjmować raz na dobę. Lek należy przyjmować codziennie o tej samej porze, z posiłkiem lub niezależnie od posiłku. Kapsułkę należy połykać w całości i popijać wodą. Stosowanie u dzieci i młodzieży Nie zaleca się stosowania leku Kastel u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. Przyjęcie większej niż zalecana dawki leku Kastel Należy natychmiast skontaktować się z lekarzem lub zgłosić się do najbliższego szpitala, gdyż może być potrzebna pomoc lekarska. Nie wolno samemu prowadzić samochodu w drodze do szpitala, należy poprosić kogoś o podwiezienie lub wezwać karetkę. Należy zabrać ze sobą opakowanie leku. Dzięki temu lekarz będzie wiedział, jaki lek został zażyty. Pominięcie przyjęcia dawki leku Kastel Nie ma powodu do niepokoju; należy po prostu przyjąć następną dawkę leku o stałej porze. Nie należy przyjmować podwójnej dawki dla uzupełniania pominiętej dawki leku. Przerywanie przyjmowania leku Kastel Jeśli pacjent chce przerwać przyjmowanie leku Kastel, należy powiedzieć o tym lekarzowi. W razie jakichkolwiek dalszych wątpliwości dotyczących stosowania tego leku należy zwrócić się do lekarza lub farmaceuty. ### 4. Możliwe działania niepożądane Jak każdy lek, również ten lek może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią. Ważne jest, aby wiedzieć, jakie objawy niepożądane mogą wystąpić. W razie zauważenia któregokolwiek z poniższych ciężkich objawów niepożądanych należy przerwać przyjmowanie leku Kastel i natychmiast zgłosić się do lekarza – konieczna może być pilna pomoc lekarska: • Obrzęk twarzy, warg, języka i (lub) garła powodujący trudności w oddychaniu lub połykaniu oraz swędzenie skóry i wysypka.Może być objaw ciężkiej reakcji alergicznej na lek Kastel. • Ciężkie reakcje skórne, takie jak czerwonawe, płaskie, tarczowate lub okrągłe plamy na tułowiu, często z centralnym powstawaniem pęcherzy i oddzielaniem się skóry, owrzodzenia jamy ustnej, gardła, nosa, narządów płciowych i oczu, te ciężkie wysypki skórne mogą być poprzedzone gorączką i objawami grypopodobnymi (zespół Stevensa-Johnsona), nasilenie istniejącej wcześniej choroby skóry (takiej jak zespół Stevens-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka lub rumień wielopostaciowy). • Rozlana wysypka, wysoka temperatura ciała i powiększone węzły chłonne (zespół DRESS lub zespół nadwrażliwości na lek). • Nietypowe bóle mięśni utrzymujące się dłużej niż można by oczekiwać. W rzadkich przypadkach może dojść do potencjalnie zagrażającego życiu uszkodzenia mięśni, zwanego rabdomiolizą, które prowadzi do ogólnego rozbicia, gorączki i upośledzenia czynności nerek. • Zespół toczniopodobny (wysypka, zaburzenia stawów i zaburzenia dotyczącze krwinek). • Zerwanie mięśnia. Należy natychmiast powiadomić lekarza, jeśli wystąpią: • Przyspieszone bicie serca, nierówne lub mocne bicie serca (kołatanie), ból w klatce piersiowej, uczucie rozpierania w klatce piersiowej lub poważniejsze problemy, takie jak atak serca lub udar mózgu. • Duszność lub kaszel. Mogą to być objawy choroby płuc. • Łatwiejsze powstawanie siniaków, dłuższe niż zwykle utrzymywanie się krwawienia, krwawienia różnego rodzaju (np. krwawienia z dziąseł), czerwone plamiste wybroczyny na skórze lub większa niż zwykle skłonność do infekcji, ból gardła i gorączka, uczucie zmęczenia, omdlenia, zawroty głowy lub bladość skóry. Mogą to być objawy choroby krwi lub szpiku kostnego. • Silny ból brzucha mogący promieniować do pleców. Może to być objaw zapalenia trzustki. • Gorączka, dreszcze, zmęczenie, utrata apetytu, bóle brzucha, mdłości, zażółcenie skóry lub oczu (żółtaczka). Mogą to być objawy problemów z wątrobą, takich jak zapalenie wątroby lub uszkodzenie wątroby. Inne działania niepożądane: Jeśli którekolwiek z poniższych działań niepożądanych nasilą się lub będą utrzymywać się dłużej niż kilka dni, należy powiedzieć o tym lekarzowi: Często (mogą występować z częstością do 1 na 10 pacjentów) • Ból głowy lub uczucie zmęczenia, uczucie osłabienia • Zawroty głowy • Omdlenie, hipotonia (nieprawidłowo niskie ciśnienie tętnicze), szczególnie podczas szybkiego wstawania lub siadania z pozycji leżącej • Suchy męczący kaszel, zapalenie zatok lub zapalenie oskrzeli, duszność • Ból brzucha, zaparcie, biegunka, niestrawność, mdłości • Wysypka z wypukłymi zmianami skórnymi lub bez • Ból w klatce piersiowej • Skurcze lub bóle mięśni • Większe niż zwykle stężenie potasu w badaniach krwi • Cukrzyca. Większe prawdopodbieństwo wystąpienia cukrzycy dotyczy osób mających wysokie stężenia cukru i tłuszczu we krwi, nadwagę i wysokie ciśnienie tętnicze. W czasie przyjmowania leku pacjent będzie pod staranną kontrolą lekarską. Niezbyt często (mogą występiwać z częstością do 1 na 100 pacjentów) • Zaburzenia równowagi (zawroty głowy) • Swędzenie lub nietypowe wrażenia czuciowe, takie jak mrowienie, drętwienie, kłucie, pieczenie lub cierpnięcie skóry (parestezje) • Utrata lub zaburzenia smaku • Zaburzenia snu, w tym nadmierna senność • Uczucie przygnębienia, lęku, większej nerwowości niż zwykle lub niepokoju ruchowego • Uczucie zatkania nosa, trudności w oddychaniu lub zaostrzenie astmy • Silny ból brzucha (zapalenie trzustki) • Obrzęk jelit zwany “obrzękiem naczynioruchowym jelit” objawiający się bólem brzucha, wymiotami i biegunką • Zgaga, suchość w ustach • Oddawanie większej ilości moczu niż zwykle w ciągu dnia • Silniejsze niż zwykle pocenie się • Utrata lub zmniejszenie apetytu (anoreksja) • Przyspieszone lub nieregularne bicie serca • Obrzęk rąk lub nóg. Może to być objaw zwiększonego zatrzymywania wody w organizmie • Uderzenia gorąca • Nieostre widzenie • Bóle stawów • Gorączka • Impotencja u mężczyzn, zmniejszenie pożądania u mężczyzn lub kobiet • Zwiększenie liczby pewnego rodzaju krwinek białych (eozynofilia) wykryte w badaniu laboratoryjnym krwi • Wyniki badań laboratoryjnych krwi wskazujące na zaburzenia czynności wątroby, trzustki lub nerek • Wysypka, swędzenie lub inne rekacje skórne • Zwiększenie ilości białka w moczu – zazwyczaj ustępuje samoistnie, bez konieczności przerywania przyjmowania leku Kastel Rzadko (mogą występować z częstością do 1 na 1000 pacjentów) • Uczucie drżenia lub splątania • Zwężenie naczyń, zmniejszona perfuzja naczyń (hipoperfuzja), zapalenie naczyń krwionośnych (zapalenie naczyń) • Zaczerwienienie i obrzęk języka • Silne łuszczenie się skóry lub oddzielanie się płatów skóry, swędząca guzowata wysypka • Problemy z paznokciami (np. poruszanie się lub oddzielanie się płytki paznokcia od łożyska paznokcia) • Wysypka skórna lub powstawanie siniaków • Plamy na skórze i ziębnięcie kończyn • Zaczerwienienie, swędzenie, opuchnięcie lub łzawienie oczu • Zaburzenia słuchu lub dzwonienie w uszach • Wyniki badań laboratoryjnych krwi wskazujące na zmniejszenie liczby krwinek czerwonych, krwinek białych lub płytek krwi lub zmniejszenie ilości hemoglobiny Bardzo rzadko (mogą występować z częstością do 1 na 10000 pacjentów) • Większa wrażliwość na światło słoneczne niż zwykle • Żółtaczka (zażółcenie skóry i białkówek oczu), zapalenie wątroby, ślad krwi w moczu, uszkodzenie nerwów w rękach lub nogach (drętwienie), bóle stawów, utrata pamięci i powiększenie piersi u mężczyzn (ginekomastia) Częstość nieznana (częstości nie można oszacować na podstawie dostępnych danych) • Zaburzenia koncentracji • Opuchnięcie ust • Wyniki badań laboratoryjnych krwi wskazujące na zbyt małą liczbę krwinek (wszytkich rodzajów) • Wyniki badań laboratoryjnych krwi wskazujące na zmniejszenie ilości sodu we krwi • Stężony (ciemny) mocz, mdłości lub wymioty, kurcze mięśni, splątanie i drgawki, które mogą być spowodowane nieprawidłowym wydzielaniem hormonu antydiuretycznego. W razie wystąpienia takich objawów należy jak najszybciej zgłosić się do lekarza • Depresja • Zmiana koloru palców rąk i stóp po zmarznięciu a następnie mrowienie lub ból po ogrzaniu (zjawisko Raynaud’a) • Spowolnienie lub stępienie reakcji • Uczucie pieczenia • Zmiana odczuwania zapachów • Wypadanie włosów • Kaszel • Zaburzenia snu, w tym bezsenność i koszmary senne • Uszkodzenie ścięgien i stałe osłabienie mięśni • Miastenia (choroba powodująca ogólne osłabienie mięśni, w tym w niektórych przypadkach mięśni biorących udział w oddychaniu) • Miastenia oczna (choroba powodująca osłabienie mięśni oka). Należy porozmawiać z lekarzem, jeśli u pacjenta występuje osłabienie rąk lub nóg, nasilające się po okresach aktywności, podwójne widzenie lub opadanie powiek, trudności z połykaniem lub duszności. Zgłaszanie działań niepożądanych Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione w ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi, farmaceucie lub pielęgniarce. Działania niepożądane można zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C 02 222 Warszawa Tel.: + 48 22 49 21 301 Faks: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat bezpieczeństwa stosowania leku. ### 5. Jak przechowywać lek Kastel? Przechowywać w miejscu niedostępnym i niewidocznym dla dzieci. Przechowywać w temperaturze poniżej 25 °C w oryginalnym opakowaniu, aby chronić przed światłem i wilgocią. Nie stosować leku po upływie terminu ważności zamieszczonego na pudełku i blistrze po skrócie EXP: Termin ważności oznacza ostatni dzień danego miesiąca. Leków nie należy wyrzucać do kanalizacji ani domowych pojemników na odpadki. Należy zapytać farmaceutę co zrobić z lekami, których się już nie używa. Takie postępowanie pomoże chronić środowisko. ### 6. Zawartość opakowania i inne informacje Co zawiera lek Kastel Substancjami czynnymi leku są rozuwastatyna i ramipryl. Kastel, 10 mg + 5 mg, kapsułki twarde: Kapsułki zawierają sól wapniową rozuwastatyny w ilości odpowiadajacej 10 mg rozuwastatyny oraz 5 mg ramiprylu. Kastel, 10 mg + 10 mg, kapsułki twarde: Kapsułki zawierają sól wapniową rozuwastatyny w ilości odpowiadajacej 10 mg rozuwastatyny oraz 10 mg ramiprylu. Kastel, 20 mg + 5 mg, kapsułki twarde: Kapsułki zawierają sól wapniową rozuwastatyny w ilości odpowiadajacej 20 mg rozuwastatyny oraz 5 mg ramiprylu. Kastel, 20 mg + 10 mg, kapsułki twarde: Kapsułki zawierają sól wapniową rozuwastatyny w ilości odpowiadajacej 20 mg rozuwastatyny oraz 10 mg ramiprylu. Pozostałe składniki są to: Wypełnienie kapsułki: celuloza mikrokrystaliczna silifikowana [celuloza mikrokrystaliczna (E460), krzemionka koloidalna bezwodna (E551)], magnezu stearynian (E572), krzemionka koloidalna bezwodna (E551), celuloza mikrokrystaliczna (E460), krospowidon typ B, hypromeloza, sodu stearylofumaran, krzemionka hydrofobowa koloidalna, żelaza tlenek żółty (E172). Otoczka kapsułki: Kastel, 10 mg + 5 mg, kapsułki, twarde: Korpus: tytanu dwutlenek (E 171), żelaza tlenek czarny (E 172), żelatyna Wieczko: tytanu dwutlenek (E 171), żelaza tlenek czerwony (E 172), żelaza tlenek żółty (E 172), żelatyna Kastel, 10 mg + 10 mg, kapsułki, twarde: Korpus: tytanu dwutlenek (E 171), żelaza tlenek czerwony (E 172), żelatyna Wieczko: tytanu dwutlenek (E 171), żelaza tlenek czerwony (E 172), żelaza tlenek żółty (E 172), żelatyna Kastel, 20 mg + 5 mg, kapsułki, twarde: Korpus: tytanu dwutlenek (E 171), żelaza tlenek czarny (E 172), żelatyna Wieczko: tytanu dwutlenek (E 171), żelaza tlenek czerwony (E 172), żelatyna Kastel, 20 mg + 10 mg, kapsułki, twarde: Korpus: tytanu dwutlenek (E 171), żelaza tlenek czerwony (E 172), żelatyna Wieczko: tytanu dwutlenek (E 171), żelaza tlenek czerwony (E 172), żelatyna Jak wygląda lek Kastel i co zawiera opakowanie Kastel, 10 mg + 5 mg, kapsułki kwarde: Nieoznakowane, samozamykające się twarde kapsułki żelatynowe typu Coni Snap, rozmiar 2, mające korpus w białawym kolorze i wieczko w ceglastoczerwonym kolorze, wypełnione 2 tabletkami. Kastel, 10 mg + 10 mg, kapsułki twarde: Nieoznakowane, samozamykające się twarde kapsułki żelatynowe typu Coni Snap, rozmiar 0, mające korpus w różowym kolorze i wieczko w ceglastoczerwonym kolorze, wypełnione 2 tabletkami. Kastel, 20 mg + 5 mg, kapsułki twarde: Nieoznakowane, samozamykające się twarde kapsułki żelatynowe typu Coni Snap, rozmiar 0, mające korpus w białawym kolorze i wieczko w rdzawobrązowym kolorze, wypełnione 2 tabletkami. Kastel, 20 mg + 10 mg, kapsułki twarde: Nieoznakowane, samozamykające się twarde kapsułki żelatynowe typu Coni Snap, rozmiar 0, mające korpus w różowym kolorze i wieczko w rdzawobrązowym kolorze, wypełnione 2 tabletkami. Opakowania: 30, 60, 90 lub 100 kapsułek twardych w opakowaniach blistrowych OPA/Aluminium/PVC//Aluminium umieszczonych w tekturowym pudełku. Nie wszystkie wielkości opakowań mogą znajdować się w obrocie. Podmiot odpowiedzialny Egis Pharmaceuticals PLC 1106 Budapest, Keresztúri út 30-38. Węgry Wytwórca(y) Egis Pharmaceuticals PLC 1165 Budapest, Bökényföldi út 118-120. Węgry Egis Pharmaceuticals PLC 9900 Körmend, Mátyás Király u. 65. Węgry Produkt leczniczy jest zarejestrowany w krajach członkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego pod następującymi nazwami: Węgry Romus 10 mg/5 mg, 10 mg/10 mg, 20 mg/5 mg, 20 mg/10 mg kemény kapszula Bułgaria Розурамлон 10 mg/5 mg, 10 mg/10 mg, 20 mg/5 mg, 20 mg/10 mg твърдa капсулa Rosuramlon 10 mg/5 mg, 10 mg/10 mg, 20 mg/5 mg, 20 mg/10 mg hard capsules Czechy Kastel Litwa Ramostin 10 mg/5 mg, 10 mg/10 mg, 20 mg/5 mg, 20 mg/10 mg kietosios kapsulės Łotwa Ramostin 10 mg/5 mg, 10 mg/10 mg, 20 mg/5 mg, 20 mg/10 mg cietās kapsulas Polska Kastel Słowacja Rosuramlon 10 mg/5 mg, 10 mg/10 mg, 20 mg/5 mg, 20 mg/10 mg tvrdé kapsuly W celu uzyskania bardziej szczegółowych informacji dotyczących tego leku należy zwrócić się do miejscowego przedstawiciela podmiotu odpowiedzialnego: EGIS Polska Sp. z o.o. ul. Komitetu Obrony Robotników 45D 02-146 Warszawa Tel.: +48 22 417 92 00 Data ostatniej aktualizacji ulotki 4.05.2024 ## Charakterystyka produktu leczniczego (ChPL) CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO ### 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Kastel, 10 mg + 5 mg, kapsułki, twarde Kastel, 10 mg + 10 mg, kapsułki, twarde Kastel, 20 mg + 5 mg, kapsułki, twarde Kastel, 20 mg + 10 mg, kapsułki, twarde ### 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Kastel, 10 mg + 5 mg, kapsułki, twarde Każda kapsułka zawiera 10 mg rozuwastatyny (w postaci rozuwastatyny wapniowej) i 5 mg ramiprylu. Kastel, 10 mg + 10 mg, kapsułki, twarde Każda kapsułka zawiera 10 mg rozuwastatyny (w postaci rozuwastatyny wapniowej) i 10 mg ramiprylu. Kastel, 20 mg + 5 mg, kapsułki, twarde Każda kapsułka zawiera 20 mg rozuwastatyny (w postaci rozuwastatyny wapniowej) i 5 mg ramiprylu. Kastel, 20 mg + 10 mg, kapsułki, twarde Każda kapsułka zawiera 20 mg rozuwastatyny (w postaci rozuwastatyny wapniowej) i 10 mg ramiprylu. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. ### 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Kapsułki, twarde Kastel, 10 mg + 5 mg, kapsułki, twarde: samozamykająca się twarda kapsułka żelatynowa typu Coni Snap, bez oznaczeń, wielkości 2, z wieczkiem w kolorze ceglastoczerwonym i korpusem w kolorze białawym, wypełniona 2 tabletkami. Długość kapsułki wynosi około 18 mm. Kastel, 10 mg + 10 mg, kapsułki, twarde: samozamykająca się twarda kapsułka żelatynowa typu Coni Snap, bez oznaczeń, wielkości 0, z wieczkiem w kolorze ceglastoczerwonym i korpusem w kolorze różowym, wypełniona 2 tabletkami. Długość kapsułki wynosi około 21,7 mm. Kastel, 20 mg + 5 mg, kapsułki, twarde: samozamykająca się twarda kapsułka żelatynowa typu Coni Snap, bez oznaczeń, wielkości 0, z wieczkiem w kolorze rdzawobrązowym i korpusem w kolorze białawym, wypełniona 2 tabletkami. Długość kapsułki wynosi około 21,7 mm. Kastel, 20 mg + 10 mg, kapsułki, twarde: samozamykająca się twarda kapsułka żelatynowa typu Coni Snap, bez oznaczeń, wielkości 0, z wieczkiem w kolorze rdzawobrązowym i korpusem w kolorze różowym, wypełniona 2 tabletkami. Długość kapsułki wynosi około 21,7 mm. ### 4. SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE #### 4.1 Wskazania do stosowania Kastel jest wskazany w leczeniu substytucyjnym dorosłych pacjentów z pierwotnym nadciśnieniem tętniczym, u których ciśnienie krwi można odpowiednio kontrolować za pomocą ramiprylu w dawce takiej samej jak w przypadku produktu leczniczego złożonego i którzy mogą być odpowiednio kontrolowani za pomocą rozuwastatyny w takiej samej dawce jak w przypadku produktu leczniczego złożonego, jeśli poza nadciśnieniem tętniczym została zdiagnozowana jedna z poniższych chorób: - Pierwotna hipercholesterolemia (typ IIa, w tym heterozygotyczna hipercholesterolemia rodzinna) lub - Dyslipidemia mieszana (typ IIb) lub - Homozygotyczna rodzinna hipercholesterolemia lub - u pacjentów, u których szacuje się wysokie ryzyko pierwszego zdarzenia sercowo-naczyniowego, w celu zapobiegania ciężkim zdarzeniom sercowo-naczyniowym, jako uzupełnienie korekty innych czynników ryzyka. #### 4.2 Dawkowanie i sposób podawania Dawkowanie Zalecana dawka dobowa to 1 kapsułka o danej mocy. Kastel nie jest odpowiedni do rozpoczynania terapii. Włączanie leczenia lub zmiany w dawkowaniu, jeśli są potrzebne, należy przeprowadzać wyłącznie stosując substancje czynne w postaci oddzielnych leków i dopiero po ustaleniu odpowiednich dawek można przejść na lek Kastel. Pacjent powinien stosować odpowiednią dietę obniżającą stężenie cholesterolu i powinien pozostawać na tej diecie w czasie leczenia produktem leczniczym Kastel. Kastel nie jest odpowiedni do leczenia pacjentów, u których konieczne jest stosowanie rozuwastatyny w dawce 40 mg. Dzieci i młodzież Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności produktu leczniczego Kastel u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. Obecnie dostępne dane przedstawiono w punkcie 5.1, ale nie można sformułować żadnych zaleceń dotyczących dawkowania i dlatego nie jest zalecane stosowanie leku Kastel u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. Osoby w podeszłym wieku U pacjentów > 70 lat zaleca się dawkę początkową 5 mg rozuwastatyny (patrz punkt 4.4). Należy rozważyć mniejszą dawkę początkową ramiprylu 1,25 mg oraz wolniej dostosowywać dawkę, zwłaszcza u pacjentów bardzo osłabionych i w bardzo podeszłym wieku. Kastel nie jest odpowiedni do rozpoczynania terapii. Włączanie leczenia lub zmiany w dawkowaniu, jeśli są potrzebne, należy przeprowadzać wyłącznie stosując substancje czynne w postaci oddzielnych leków i dopiero po ustaleniu odpowiednich dawek można zacząć stosować produkt leczniczy złożony o odpowiedniej mocy. Zaburzenia czynności nerek Kastel może być podawany pacjentom z łagodnym lub umiarkowanym zaburzeniem nerek. Nie ma konieczności modyfikowania dawki u pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek. Dobową dawkę ramiprylu u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy określić na podstawie klirensu kreatyniny (patrz punkt 5.2). Rozuwastatyna: - Nie ma konieczności dostosowywania dawki u pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym zaburzeniem nerek. Ramipryl: - jeśli klirens kreatyniny wynosi ≥ 60 ml/min, maksymalna dawka dobowa ramiprylu wynosi 10 mg. - jeśli klirens kreatyniny wynosi 30-60 ml/min, maksymalna dawka dobowa ramiprylu wynosi 5 mg. Produkt leczniczy złożony nie jest odpowiedni do rozpoczynania terapii. Do rozpoczynania leczenia i modyfikowania dawki powinny być stosowane pojedyncze składniki podawane w postaci oddzielnych produktów leczniczych. Stosowanie produktu Kastel u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek jest przeciwwskazane (patrz punkty 4.3 i 5.2). Zaburzenia czynności wątroby Kastel nie jest odpowiedni do leczenia pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, ponieważ w tym przypadku maksymalna dawka dobowa wynosi 2,5 mg. Kastel jest przeciwwskazany u pacjentów z czynną chorobą wątroby (patrz punkt 4.3). Rasa U Azjatów obserwowano zwiększoną układową ekspozycję na rozuwastatynę (patrz punkty 4.4 i 5.2). U pacjentów pochodzących z Azji zalecana początkowa dawka rozuwastatyny wynosi 5 mg. Kastel nie jest odpowiedni do rozpoczynania terapii. Do rozpoczynania leczenia i modyfikowania dawki powinny być stosowane substancje czynne podawane w postaci oddzielnych produktów leczniczych. Polimofrizmy genetyczne Znane są specyficzne rodzaje polimorfizmów genetycznych, które mogą prowadzić do zwiększonej ekspozycji na rozuwastatynę (patrz punkt 5.2). U pacjentów, o których wiadomo, że mają takie specyficzne rodzaje polimorfizmów, zalecana jest mniejsza dawka dobowa produktu leczniczego Kastel. Dawkowanie u pacjentów z czynnikami predysponującymi do miopatii Zalecana początkowa dawka rozuwastatyny u pacjentów z czynnikami predysponującymi do miopatii wynosi 5 mg (patrz punkt 4.4). Złożony produkt leczniczy nie jest odpowiedni do rozpoczynania terapii. Do rozpoczynania leczenia i modyfikowania dawki powinny być stosowane substancje czynne podawane w postaci oddzielnych produktów leczniczych. Jednocześnie stosowana terapia Rozuwastatyna jest substratem różnych białek transportowych (np. OATP1B1, ang. organic anion transporting polypeptide 1B1 i BCRP, ang. breast cancer resistance protein). Ryzyko miopatii (w tym rabdomiolizy) jest zwiększone, gdy produkt leczniczy Kastel jest podawany jednocześnie z niektórymi produktami leczniczymi mogącymi zwiększać stężenie rozuwastatyny w osoczu w wyniku interakcji z tymi białkami transportującymi (np. cyklosporyna i niektóre inhibitory proteazy, w tym połączenia rytonawiru z atazanawirem, lopinawirem i(lub) typranawirem; patrz punkty 4.4 i 4.5). O ile to możliwe, należy rozważyć zastosowanie innych leków, a jeśli to konieczne, należy tymczasowo przerwać terapię produktem leczniczym Kastel. W sytuacjach, gdy nie można uniknąć jednoczesnego podawania tych leków z produktem leczniczym Kastel, należy starannie rozważyć korzyści i ryzyko jednoczesnego leczenia i modyfikację dawkowania rozuwastatyny (patrz punkt 4.5). Sposób podawania Do stosowania doustnego. Produkt leczniczy Kastel należy przyjmować raz na dobę, codziennie o tej samej porze, z posiłkiem lub niezależnie od posiłku. #### 4.3 Przeciwwskazania Związane z rozuwastatyną: - nadwrażliwość na rozuwastatynę - czynna choroba wątroby, w tym u pacjentów z niewyjaśnionym trwałym zwiększeniem aktywności aminotransferaz w surowicy i ponad 3-krotnym zwiększeniem ponad normę aktywności którejkolwiek z aminotransferaz w surowicy - ciężkie zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny 30 ml/min) - miopatia - u pacjentów otrzymujących jednocześnie połączenie sofosbuwiru/welpataswiru/woksylaprewiru (patrz punkt 4.5) - u pacjentów przyjmujących jednocześnie cyklosporynę - w czasie ciąży i karmienia piersią oraz u kobiet w wieku rozrodczym niestosujących odpowiednich metod zapobiegania ciąży (patrz punkty 4.4 i 4.6). Związane z ramiprylem: - nadwrażliwość na ramipryl lub na jakikolwiek inny inhibitor ACE (ang. angiotensin converting enzyme, inhibitor konwertazy angiotensyny) - obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie (dziedziczny, idiopatyczny lub jeśli obrzęk naczynioruchowy wystąpił podczas wcześniejszego stosowania inhibitorów ACE lub antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA, ang. angiotensin II receptor antagonists) - jednoczesne stosowanie z sakubitrylem/walsartanem (patrz punkty 4.4 i 4.5) - pozaustrojowe metody leczenia powodujące kontakt krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku elektrycznym (patrz punkt 4.5) - znaczne obustronne zwężenie tętnic nerkowych lub zwężenie tętnicy jedynej czynnej nerki - drugi i trzeci trymestr ciąży (patrz punkty 4.4 i 4.6) - ramiprylu nie wolno stosować u pacjentów z niedociśnieniem lub niestabilnych hemodynamicznie - jednoczesne stosowanie produktów leczniczych zawierających aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek (współczynnik przesączania kłębuszkowego, GFR, ang. glomerular filtration rate < 60 ml/min/1,73 m2) (patrz punkty 4.5 i 5.1). Związane z lekiem Kastel: Wszystkie przeciwwskazania związane z pojedynczą substancją czynną dotyczą również produktu leczniczego Kastel. Nadwrażliwość na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1. #### 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Związane z rozuwastatyną: Ciężkie reakcje skórne Zgłaszano przypadki ciężkich reakcji skórnych, zagrażających życiu lub śmiertelnych, w tym zespół Stevensa-Johnsona (ang. Stevens-Johnson syndrome, SJS), oraz reakcja polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi (ang. Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms, DRESS), związanych ze stosowaniem rozuwastatyny. W momencie przepisywania produktu pacjentom należy poinformować o przedmiotowych i podmiotowych objawach ciężkich reakcji skórnych i ściśle monitorować. Jeśli pojawią się objawy przedmiotowe i podmiotowe wskazujące na tę reakcję, należy natychmiast przerwać stosowanie produktu leczniczego Kastel i rozważyć alternatywne leczenie. Jeśli u pacjenta wystąpiła ciężka reakcja, taka jak SJS lub DRESS, po zastosowaniu produktu leczniczego Kastel, nie wolno w żadnym momencie wznawiać leczenia produktem leczniczym Kastel. Wpływ na nerki U pacjentów leczonych dużymi dawkami rozuwastatyny, w szczególności dawką 40 mg, opisywano białkomocz wykrywany testem paskowym, głównie pochodzenia kanalikowego, przy czym w większości przypadków był on przejściowy lub sporadyczny. Nie stwierdzano, aby białkomocz stanowił zapowiedź ostrej lub postępującej choroby nerek (patrz punkt 4.8). Wpływ na mięśnie szkieletowe U pacjentów leczonych rozuwastatyną w jakichkolwiek dawkach, a zwłaszcza w dawkach > 20 mg, opisywano oddziaływanie ma mięśnie szkieletowe, np. bóle mięśni, miopatię i rzadko rabdomiolizę. Po zastosowaniu jednocześnie ezetymibu i inhibitora reduktazy HMG-CoA (ang. 3-hydroxy-3- methylglutaryl-CoA) obserwowano bardzo rzadkie przypadki rabdomiolizy. Należy zachować ostrożność jeśli te leki są stosowane jednocześnie, ponieważ nie można wykluczyć interakcji farmakodynamicznej (patrz punkt 4.5). Myasthenia gravis, miastenia oczna W kilku przypadkach zaobserwowano, że statyny wywołują miastenię de novo lub nasilają już występującą miastenię lub miastenię oczną (patrz punkt 4.8). Jeśli nastąpi nasilenie objawów, należy przerwać stosowanie produktu Kastel. Odnotowano nawroty choroby po podaniu (ponownym podaniu) tej samej lub innej statyny. Oznaczanie kinazy kreatynowej Nie należy oznaczać kinazy kreatynowej (ang. creatine kinase; CK) po intensywnym wysiłku fizycznym lub gdy występują inne możliwe przyczyny zwiększenia aktywności CK, gdyż może to utrudnić interpretację wyników. Jeśli aktywność CK jest istotnie zwiększona w badaniu wyjściowym (> 5 razy ponad górną granicę normy), w ciągu 5-7 dni należy wykonać badanie potwierdzające. Jeśli powtórne badania potwierdzą wyjściowy poziom CK > 5 razy ponad górną granicę normy, nie należy włączać produktu leczniczego. Przed leczeniem Produkt leczniczy Kastel, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, należy przepisywać ostrożnie pacjentom z czynnikami predysponującymi do miopatii/rabdomiolizy. Do takich czynników należą: - zaburzenia czynności nerek - niedoczynność tarczycy - wrodzone choroby mięśni w wywiadzie pacjenta lub w wywiadzie rodzinnym - wcześniejszy wywiad toksycznego oddziaływania na mięśnie innego inhibitora reduktazy HMGCoA lub fibratu - nadużywanie alkoholu - wiek 70 lat - sytuacje, w których może dojść do zwiększenia stężeń rozuwastatyny w osoczu (patrz punkty 4.2, #### 4.5 i 5.2) - jednoczesne przyjmowanie fibratów. U takich pacjentów należy ocenić ryzyko związane z leczeniem w odniesieniu do możliwych korzyści i zaleca się monitorowanie kliniczne. Jeśli aktywność CK jest wyjściowo istotnie zwiększona (> 5 razy ponad górną granicę normy), nie należy rozpoczynać leczenia. W czasie leczenia Należy prosić pacjentów, aby natychmiast zgłaszali niewyjaśnione bóle mięśni, osłabienie mięśni lub kurcze mięśni, szczególnie, jeśli towarzyszy im ogólne złe samopoczucie lub gorączka. U tych pacjentów należy oznaczać aktywność CK. Terapię należy przerwać, jeśli aktywność CK będzie znacznie zwiększona (> 5 x górna granica normy) lub jeśli objawy ze strony mięśni będą nasilone i będą powodować codzienny dyskomfort (nawet jeśli aktywność CK będzie ≤ 5 x górna granica normy). Nie jest wymagana rutynowa kontrola aktywności CK u pacjentów bezobjawowych. Istnieją bardzo rzadkie doniesienia na temat immunologicznej miopatii nekrotyzującej (ang. immunemediated necrotising myopathy; IMNM) w czasie lub po leczeniu statynami, w tym rozuwastatyną. IMNM klinicznie charakteryzuje się osłabieniem mięśni proksymalnych i zwiększoną aktywnością kinazy kreatynowej w surowicy, utrzymujących się pomimo przerwania leczenia statyną. W badaniach klinicznych nie uzyskano dowodów na nasilone działanie na mięśnie szkieletowe u niewielkiej liczby pacjentów, którym podawano rozuwastatynę wraz z innym lekiem. Obserwowano jednak zwiększenie częstości występowania zapalenia mięśni i miopatii u pacjentów otrzymujących inne inhibitory reduktazy HMG-CoA jednocześnie z pochodnymi kwasu fibrowego, w tym gemfibrozyl, cyklosporynę, kwas nikotynowy, azolowe leki przeciwgrzybicze, inhibitory proteazy i antybiotyki makrolidowe. Gemfibrozyl zwiększa ryzyko miopatii, gdy jest podawany jednocześnie z niektórymi inhibitorami reduktazy HMG-CoA. Dlatego nie zaleca się łączenia produktu leczniczego Kastel i gemfibrozylu. Należy starannie rozważyć korzyści z dodatkowych zmian w stężeniach lipidów uzyskanych dzięki połączeniu produktu leczniczego Kastel z fibratami lub niacyną, biorąc pod uwagę potencjalne ryzyko związane ze stosowaniem takiej terapii skojarzonej. Produktu leczniczego Kastel nie podawać w skojarzeniu z kwasem fusydowym do stosowania ogólnoustrojowego lub w ciągu 7 dni od zaprzestania leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których ogólnoustrojowe zastosowanie kwasu fusydowego uważa się za niezbędne, leczenie statyną należy przerwać do czasu zakończenia leczenia kwasem fusydowym. Zgłaszano przypadki wystąpienia rabdomiolizy (w tym kilka zgonów) u pacjentów otrzymujących statynę w skojarzeniu z kwasem fusydowym (patrz punkt 4.5). Należy zalecić pacjentowi, aby niezwłocznie zasięgnął pomocy medycznej w przypadku wystąpienia objawów podmiotowych osłabienia mięśni, bólu lub tkliwości. Terapię statyną można ponownie zastosować siedem dni po podaniu ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych okolicznościach (gdy konieczne jest przedłużone ogólnoustrojowe stosowanie kwasu fusydowego, np. w leczeniu ciężkich zakażeń) konieczność podania produktu leczniczego Kastel w skojarzeniu z kwasem fusydowym należy rozważać wyłącznie w indywidualnych przypadkach i pod ścisłą kontrolą medyczną. Produktu leczniczego Kastel nie należy stosować u pacjentów z ostrymi, ciężkimi zaburzeniami lub stanami sugerującymi miopatię lub predysponującymi do rozwoju niewydolności nerek na tle rabdomiolizy (np. sepsa, hipotonia, poważna operacja chirurgiczna, uraz, ciężkie zaburzenia metaboliczne, endokrynologiczne lub elektrolitowe; lub niekontrolowane napady padaczkowe). Wpływ na wątrobę Produkt leczniczy Kastel, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, należy stosować ostrożnie u pacjentów spożywających nadmierne ilości alkoholu i (lub) mających w wywiadzie chorobę wątroby. Zaleca się, aby 3 miesiące po włączeniu leczenia rozuwastatyną wykonywać badania czynności wątroby. Jeśli aktywność aminotransferaz w surowicy przekracza ponad 3-krotnie górną granicę normy, rozuwastatynę należy odstawić lub zmniejszyć jej dawkę. U pacjentów z wtórną hipercholesterolemią na tle niedoczynności tarczycy lub zespołu nerczycowego, przed włączeniem terapii rozuwastatyną należy leczyć chorobę podstawową. Rasa Farmakokinetyczne badania rozuwastatyny wskazują na zwiększoną ekspozycję u Azjatów w porównaniu z pacjentami rasy białej (patrz punkty 4.2 i 5.2). Inhibitory proteazy Obserwowano zwiększoną układową ekspozycję na rozuwastatynę u pacjentów otrzymujących rozuwastatynę jednocześnie z różnymi inhibitorami proteazy w skojarzeniu z rytonawirem. Należy brać pod uwagę zarówno korzyści ze zmniejszenia stężenia lipidów dzięki zastosowaniu produktu leczniczego Kastel u chorych zakażonych wirusem HIV (ang. human immunodeficiency virus) otrzymujących inhibitory proteazy jak i możliwość zwiększonych stężeń rozuwastatyny w osoczu w momencie włączania i zwiększania dawki rozuwastatyny u pacjentów leczonych inhibitorami proteazy. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania z niektórymi inhibitorami proteazy o ile dawka produktu leczniczego Kastel nie będzie odpowiednio modyfikowana (patrz punkty 4.2 i 4.5). Śródmiąższowa choroba płuc Podczas stosowania niektórych statyn, szczególnie w terapii długoterminowej, opisywano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc (patrz punkt 4.8). Jej objawami mogą być: duszność, suchy kaszel i pogorszenie stanu ogólnego (zmęczenie, utrata masy ciała i gorączka). Jeśli istnieje podejrzenie, że u pacjenta rozwija się śródmiąższowa choroba płuc, terapię statyną należy przerwać. Cukrzyca Niektóre dane sugerują, że wszystkie leki z grupy statyn zwiększają stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia cukrzycy w przyszłości, mogą powodować hiperglikemię o nasileniu wymagającym odpowiedniej opieki diabetologicznej. Nad tym ryzykiem przeważa jednak korzyść w postaci zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób naczyniowych, a zatem nie powinno się z tego powodu przerywać leczenia statynami. Pacjentów z grupy ryzyka (pacjentów, u których stężenie glukozy na czczo wynosi od 5,6 do 6,9 mmol/l, BMI (ang. body mass index) > 30 kg/m2, ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z lokalnymi wytycznymi. W przeprowadzonym badaniu JUPITER, całkowita częstość zgłaszanych przypadków występowania cukrzycy wyniosła 2,8% u pacjentów przyjmujących rozuwastatynę oraz 2,3% u pacjentów przyjmujących placebo, u większości pacjentów z cukrzycą stężenie glukozy na czczo wynosiło od 5,6 do 6,9 mmol/l. Związane z ramiprylem Szczególne grupy pacjentów Ciąża Nie należy rozpoczynać podawania inhibitorów ACE takich jak ramipryl lub AIIRA podczas ciąży. Z wyjątkiem konieczności kontynuowania leczenia inhibitorem ACE/AIIRA, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe, o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitorów ACE/AIIRA i, jeśli jest to wskazane, należy rozpocząć leczenie alternatywne (patrz punkty #### 4.3 i 4.6). Pacjenci z grupy dużego ryzyka wystąpienia niedociśnienia krwi Pacjenci z silnie pobudzonym układem renina-angiotensyna-aldosteron Pacjenci z silnie pobudzonym układem renina-angiotensyna-aldosteron są zagrożeni ostrym, wyraźnym spadkiem ciśnienia krwi i pogorszenia czynności nerek na skutek hamowania ACE. Takie ryzyko występuje zwłaszcza wtedy, gdy inhibitor ACE lub towarzyszący diuretyk podaje się po raz pierwszy lub przy pierwszym zwiększeniu dawki. Znaczącą aktywację układu renina-angiotensyna-aldosteron można przewidzieć i w takich przypadkach niezbędny jest nadzór medyczny, w tym monitorowanie ciśnienia tętniczego, na przykład u pacjentów: • z ciężkim nadciśnieniem tętniczym • z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca • z istotnym hemodynamicznie zaburzeniem napełniania lub odpływu z lewej komory (np. zwężenie zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej) • z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej i drugą czynną nerką • z niedoborem płynów lub soli, lub u których takie zaburzenia mogą powstać (w tym pacjentów stosujących diuretyki) • z marskością wątroby i (lub) wodobrzuszem • poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu ogólnemu środkami powodującymi hipotensję. Na ogół zaleca się aby przed leczeniem skorygować odwodnienie, hipowolemię i niedobór soli (u chorych z niewydolnością serca takie działania trzeba jednak dokładnie rozważyć wobec ryzyka przeciążenia objętościowego). Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA, ang. renin-angiotensin-aldosterone system) Istnieją dowody, iż jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu (patrz punkty 4.5 i 5.1). Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być ściśle monitorowane. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II. - Z przemijającą lub trwałą niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego - Pacjenci zagrożeni niedokrwieniem serca lub mózgu w przypadku znacznego niedociśnienia Początkowa faza leczenia wymaga szczególnego nadzoru medycznego. Pacjenci w podeszłym wieku Patrz punkt 4.2. Zabiegi chirurgiczne Zaleca się zaprzestanie leczenia inhibitorami ACE takimi jak ramipryl, w miarę możliwości na dzień przed operacją. Monitorowanie czynności nerek Czynność nerek należy ocenić przed leczeniem i sprawdzać podczas leczenia, korygując dawkowanie na podstawie uzyskanych wyników, zwłaszcza w pierwszych tygodniach terapii. Szczególnie dokładnego monitorowania wymagają pacjenci z zaburzeniami czynności nerek ( patrz punkt 4.2). Podczas leczenia występuje ryzyko zaburzeń czynności nerek, zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepie nerki. Obrzęk naczynioruchowy Donoszono o obrzęku naczynioruchowym u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem (patrz punkt 4.8). Ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęk dróg oddechowych lub języka, z upośledzeniem oddychania lub bez) może się zwiększać w przypadku jednoczesnego stosowania inhibitorów kinazy mTOR, ang. mammalian target of rapamycin, np. temsyrolimus, ewerolimus, syrolimus), wildagliptyny lub inhibitorów neprilizyny NEP, ang. neprilysin) (np. racekadotrylu). Leczenie skojarzone ramiprylem jest przeciwwskazane z sakubitrylem/walsartanem ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego (patrz punkty 4.3 i 4.5). W przypadku obrzęku naczynioruchowego Kastel należy odstawić. Należy niezwłocznie rozpocząć leczenie doraźne w warunkach szpitalnych. Pacjenta trzeba obserwować co najmniej 12 do 24 godzin i wypisać ze szpitala dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów. Donoszono o obrzęku naczynioruchowym jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem (patrz punkt 4.8). Tacy pacjenci zgłaszają się z powodu bólu brzucha (z nudnościami i wymiotami lub bez). Odczyny anafilaktyczne podczas odczulania Podczas stosowania inhibitorów ACE zwiększa się prawdopodobieństwo oraz nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. Przed odczulaniem należy rozważyć czasowe odstawienie produktu Kastel. Monitorowanie stężenia elektrolitów: Hiperkaliemia U niektórych chorych leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem obserwuje się hiperkaliemię. Do osób zagrożonych ryzykiem rozwoju hiperkaliemii należą: pacjenci z niewydolnością nerek, w wieku > 70 lat, niekontrolowaną cukrzycą, stosujące sole potasu, osoby przyjmujące diuretyki oszczędzające potas, suplementy potasu lub inne leki mogące podwyższać stężenie potasu w surowicy. Czynnikami ryzyka są też stany takie jak odwodnienie, ostra niewydolność serca lub zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca i kwasica metaboliczna. Jeśli jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych leków jest konieczne, zaleca się regularną kontrolę stężenia potasu w surowicy (patrz punkt 4.5). Monitorowanie poziomu elektrolitów: Hiponatremia U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego i w konsekwencji hiponatremię. U osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z ryzykiem rozwoju hiponatremii zalecane jest regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy. Neutropenia/agranulocytoza Rzadko opisywano neutropenię/agranulocytozę, jak również trombocytopenię i niedokrwistość i donoszono o hamowaniu czynności szpiku. Zaleca się monitorowanie liczby leukocytów w celu wykrycia możliwej leukopenii. Częstsze wykonywanie badań kontrolnych doradza się w początkowej fazie leczenia oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, pacjentów z kolagenozami (np. toczeń rumieniowaty lub twardzina) i u wszystkich leczonych innymi lekami, które mogą zmieniać obraz krwi (patrz punkty 4.5 i 4.8). Różnice etniczne Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pozostałych. Podobnie jak inne inhibitory ACE, ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej niż u pozostałych, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania stanu niskoreninowego w populacji osób z nadciśnieniem rasy czarnej. Kaszel U pacjentów stosujących inhibitory ACE może wystąpić kaszel. Charakterystyczne jest, że kaszel ten jest suchy, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel indukowany leczeniem inhibitorami ACE należy wziąć pod uwagę w trakcie diagnostyki różnicowej kaszlu. Sód Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w kapsułce, to znaczy produkt uznaje się za „wolny od sodu”. #### 4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Związane z rozuwastatyną Wpływ jednocześnie podawanych produktów leczniczych na rozuwastatynę Inhibitory białek transportowych Rozuwastatyna jest substratem dla niektórych białek transportowych, między innymi dla transportera wychwytu wątrobowego OATP1B1 i transportera wypływu BCRP. Jednoczesne podawanie produktu leczniczego Kastel z produktami leczniczymi będącymi inhibitorami tych białek transportowych może prowadzić do zwiększonych stężeń rozuwastatyny w osoczu i do zwiększonego ryzyka miopatii (patrz punkty 4.2, 4.4 i Tabela 1). Cyklosporyna Podczas jednoczesnego leczenia rozuwastatyną i cyklosporyną wartości AUC (ang. area under the curve) rozuwastatyny były średnio 7 razy większe niż wartości obserwowane u zdrowych ochotników (patrz tabela 1). Podawanie produktu leczniczego Kastel jednocześnie z cyklosporyną jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3). Jednoczesne stosowanie tych leków nie miało wpływu na stężenia cyklosporyny w osoczu. Inhibitory proteazy Mimo, iż dokładny mechanizm interakcji nie jest znany, jednoczesne stosowanie inhibitorów proteazy może silnie zwiększać ekspozycję na rozuwastatynę (patrz tabela 1). Na przykład, w pewnym badaniu farmakokinetycznym jednoczesne podanie u zdrowych ochotników 10 mg rozuwastatyny i produktu leczniczego złożonego zawierającego 2 inhibitory proteazy (300 mg atazanawiru / 100 mg rytonawiru) wiązało się z około 3-krotnym zwiększeniem AUC i 7-krotnym zwiększeniem Cmax rozuwastatyny. Jednoczesne stosowanie rozuwastatyny i niektórych połączeń inhibitorów proteazy można rozważać po starannie przemyślanej modyfikacji dawki rozuwastatyny z uwzględnieniem oczekiwanego zwiększenia ekspozycji na rozuwastatynę (patrz punkty 4.2, 4.4 i Tabela 1). Gemfibrozyl i inne leki zmniejszające stężenie lipidów Jednoczesne stosowanie rozuwastatyny i gemfibrozylu prowadziło do 2-krotnego zwiększenia Cmax i AUC rozuwastatyny (patrz punkt 4.4). Na podstawie danych uzyskanych w badaniach specyficznych interakcji nie należy spodziewać się istotnych interakcji farmakokinetycznych z fenofibratem, choć może wystąpić interakcja farmakodynamiczna. Gemfibrozyl, fenofibrat, inne fibraty i niacyna (kwas nikotynowy) w dawkach zmniejszających stężenie lipidów ( lub do 1 g/dobę) zwiększają ryzyko miopatii, gdy są podawane jednocześnie z inhibitorami reduktazy HMG-CoA, prawdopodobnie dlatego, że mogą powodować miopatię gdy są podawane oddzielnie. Ezetymib Jednoczesne stosowanie 10 mg rozuwastatyny i 10 mg ezetymibu powodowało 1,2-krotne zwiększenie AUC rozuwastatyny u pacjentów z hipercholesterolemią (patrz Tabela 1). Nie można wykluczyć interakcji farmakodynamicznej między rozuwastatyną i ezetymibem pod względem działań niepożądanych (patrz punkt 4.4). Leki zobojętniające Jednoczesne podawanie rozuwastatyny z zawiesiną zobojętniającą, zawierającą wodorotlenek magnezu i glinu prowadziło do zmniejszenia stężeń rozuwastatyny w osoczu o około 50%. Efekt ten ulegał osłabieniu, gdy lek zobojętniający podawano 2 godziny po podaniu rozuwastatyny. Kliniczne znaczenie tej interakcji nie było badane. Erytromycyna Jednoczesne stosowanie rozuwastatyny i erytromycyny prowadziło do zmniejszenia AUC0-t rozuwastatyny o 20% i do zmniejszenia Cmax rozuwastatyny o 30%. Interakcja ta może być spowodowana nasileniem perystaltyki jelit przez erytromycynę. Enzymy cytochromu P450 Wyniki badań in vitro i in vivo wskazują, że rozuwastatyna nie jest ani inhibitorem ani induktorem izoenzymów cytochromu P450. Ponadto rozuwastatyna jest słabym substratem dla tych izoenzymów. W związku z tym nie należy spodziewać się interakcji lekowych wynikających z metabolizmu z udziałem cytochromu P450. Nie obserwowano istotnych klinicznie interakcji między rozuwastatyną a flukonazolem (inhibitor CYP2C9 i CYP3A4 ani ketokonazolem (inhibitor CYP2A6 i CYP3A4). Tikagrelor Tikagrelor może wpływać na wydalanie rozuwastatyny przez nerki, zwiększając ryzyko kumulacji rozuwastatyny. Chociaż dokładny mechanizm nie jest znany, w niektórych przypadkach, jednoczesne stosowanie tikagreloru i rozuwastatyny prowadziło do pogorszenia czynności nerek, zwiększenia poziomu CPK (ang. creatine phosphokinase) i rabdomiolizy. Interakcje wymagające zmiany dawki rozuwastatyny (patrz również Tabela 1 poniżej) Gdy istnieje konieczność stosowania rozuwastatyny jednocześnie z innymi produktami leczniczymi, o których wiadomo, że zwiększają ekspozycję na rozuwastatynę, należy odpowiednio zmodyfikować dawki leku. Gdy oczekuje się około 2-krotnego lub większego zwiększenia ekspozycji na rozuwastatynę (AUC), leczenie należy rozpoczynać od dawki rozuwastatyny 5 mg raz na dobę. Maksymalną dawkę dobową należy dobrać w taki sposób, aby oczekiwana ekspozycja na rozuwastatynę nie przekraczała ekspozycji odpowiadającej dobowej dawce rozuwastatyny 40 mg przyjmowanej bez produktów leczniczych wchodzących z nią w interakcje, na przykład będzie to dawka 20 mg rozuwastatyny w połączeniu z gemfibrozylem (zwiększenie 1,9 razy) lub 10 mg rozuwastatyny w połączeniu z rytonawirem atazanawirem (zwiększenie 3,1 razy). Jeśli obserwuje się, że produkt leczniczy zwiększa AUC rozuwastatyny mniej niż 2-krotnie, nie ma potrzeby zmniejszania dawki początkowej, ale należy zachować ostrożność, zwiększając dawkę rozuwastatyny powyżej 20 mg. Tabela 1: Wpływ jednocześnie stosowanych produktów leczniczych na ekspozycję na rozuwastatynę (AUC; w kolejności od najsilniejszego do najsłabszego wpływu) na podstawie opublikowanych badań klinicznych 2-krotne lub większe niż 2-krotne zwiększenie AUC rozuwastatyny Schemat dawkowania leku wchodzącego w interakcję Schemat dawkowania rozuwastatyny Zmiana AUC rozuwastatyny* Sofosbuwir/welpataswir/woksylaprewir (400 mg-100 mg-100mg) + woksylaprewir (100 mg) raz na dobę przez 15 dni 10 mg, pojedyncza dawka 7,4 razy ↑ Cyklosporyna 75 mg 2 razy na dobę do 200 mg 2 razy na dobę, 6 miesięcy 10 mg raz na dobę, 10 dni 7,1 razy ↑ Darolutamid 600 mg 2 razy na dobę, 5 dni 5 mg, pojedyncza dawka 5,2 razy ↑ Regorafenib 160 mg, raz na dobę, 14 dni 5 mg, pojedyncza dawka 3,8 razy ↑ Atazanawir 300 mg/rytonawir 100 mg raz na dobę, 8 dni 10 mg, pojedyncza dawka 3,1 razy ↑ Welpataswir 100 mg raz na dobę 10 mg, pojedyncza dawka 2,7 razy ↑ Ombitaswir 25 mg/parytaprewir 150 mg/rytonawir 100 mg raz na dobę/dasabuwir 400 mg 2 razy na dobę, 14 dni 5 mg, pojedyncza dawka 2,6 razy ↑ Teryflunomid Brak danych 2,5 razy ↑ Grazoprewir 200 mg/elbaswir 50 mg raz na dobę, 11 dni 10 mg, pojedyncza dawka 2,3 razy ↑ Glekaprewir 400 mg/ pibrentaswir 120 mg raz na dobę, 7 dni 5 mg raz na dobę, 7 dni 2,2 razy ↑ Lopinawir 400 mg/rytonawir 100 mg 2 razy na dobę, 17 dni 20 mg raz na dobę, 7 dni 2,1 razy ↑ Kapmatinib 400 mg dwa razy na dobę 10 mg, pojedyncza dawka 2,1 razy ↑ Fostamatinib 100 mg dwa razy na dobę 20 mg, pojedyncza dawka 2,0 razy ↑ Klopidogrel w dawce nasycającej 300 mg a następnie 75 mg po 24 godzinach 20 mg, pojedyncza dawka 2 razy ↑ Mniej niż dwukrotne zwiększenie AUC rozuwastatyny Schemat dawkowania leku wchodzącego w interakcję Schemat dawkowania rozuwastatyny Zmiana AUC rozuwastatyny* Febuksostat 120 mg raz na dobę 10 mg, pojedyncza dawka 1,9 razy ↑ Gemfibrozyl 600 mg 2 razy na dobę, 7 dni 80 mg, pojedyncza dawka 1,9 razy ↑ Eltrombopag 75 mg raz na dobę, 5 dni 10 mg, pojedyncza dawka 1,6 razy ↑ Darunawir 600 mg/rytonawir 100 mg 2 razy na dobę, 7 dni 10 mg raz na dobę, 7 dni 1,5 razy ↑ Typranawir 500 mg/rytonawir 200 mg 2 razy na dobę, 11 dni 10 mg, pojedyncza dawka 1,4 razy ↑ Dronedaron 400 mg 2 razy na dobę niedostępny 1,4 razy ↑ Itrakonazol 200 mg raz na dobę, 5 dni 10 mg, pojedyncza dawka 1,4 razy ↑** Ezetymib 10 mg raz na dobę, 14 dni 10 mg, raz na dobę, 14 dni 1,2 razy ↑** Zmniejszenie AUC rozuwastatyny Schemat dawkowania leku wchodzącego w interakcję Schemat dawkowania rozuwastatyny Zmiana AUC rozuwastatyny* Erytromycyna 500 mg 4 razy na dobę, 7 dni 80 mg, pojedyncza dawka 20% ↓ Bajkalina 50 mg 3 razy na dobę, 14 dni 20 mg, pojedyncza dawka 47% ↓ *Dane przedstawione jako zmiana o x razy oznaczają prosty stosunek między jednoczesnym podawaniem obu leków a podawaniem samej rozuwastatyny. Dane przedstawione jako zmiana procentowa oznaczają procentową różnicę względem samej rozuwastatyny. Zwiększenie oznaczono jako“↑”, zmniejszenie jako “↓” ** Przeprowadzono kilka badań interakcji z różnymi dawkami rozuwastatyny, tabela przedstawia najistotniejszy wskaźnik AUC= pole pod krzywą, Następujące produkty lecznicze / kombinacje nie miały klinicznie istotnego wpływu na stosunek AUC rozuwastatyny podczas jednoczesnego stosowania: aleglitazar 0,3 mg dawkowanie przez 7 dni, fenofibrat 67 mg 7 dni trzy razy na dobę, flukonazol 200 mg przez 11 dni raz na dobę, fosamprenawir 700 mg / rytonawir 100 mg, 8 dni dwa razy na dobę, ketokonazol 200 mg, 7 dni dwa razy na dobę, ryfampicyna 450 mg, 7 dni raz na dobę, sylimaryna 140 mg trzy razy na dobę przez 5 dni. Wpływ rozuwastatyny na jednocześnie stosowane produkty lecznicze Antagoniści witaminy K Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów reduktazy HMG-CoA, rozpoczęcie leczenia rozuwastatyną lub zwiększenie dawki rozuwastatyny u pacjentów leczonych jednocześnie antagonistami witaminy K (np. warfaryną lub innymi antykoagulantami z grupy kumaryny) może powodować zwiększenie międzynarodowego wskaźnika znormalizowanego (ang. International Normalised Ratio; INR). Odstawienie lub zmniejszenie dawki rozuwastatyny może podawać zmniejszenie INR. W takich sytuacjach pożądane jest odpowiednie monitorowanie INR. Doustna antykoncepcja/ hormonalna terapia zastępcza (ang. hormone replacement therapy; HRT) Jednoczesne stosowanie rozuwastatyny i doustnego leku antykoncepcyjnego prowadziło do zwiększenia AUC etynyloestradiolu o 26% i do zwiększenia AUC norgestrelu o 34%. Dobierając dawki doustnych środków antykoncepcyjnych należy pamiętać o zwiększeniu aktywności tych hormonów w osoczu. Nie ma danych farmakokinetycznych uzyskanych od osób przyjmujących jednocześnie rozuwastatynę i HRT i dlatego nie można wykluczyć podobnego działania. Połączenie to było jednak szeroko stosowane u kobiet w badaniach klinicznych i było dobrze tolerowane. Inne produkty lecznicze Digoksyna Na podstawie danych uzyskanych w badaniach specyficznych interakcji nie należy spodziewać się klinicznie istotnych interakcji między rozuwastatyną i digoksyną. Kwas fusydowy Nie przeprowadzono badań interakcji z rozuwastatyną i kwasem fusydowym . Ryzyko rozwoju miopatii, w tym rabdomiolizy, może być zwiększone podczas równoczesnego ogólnoustrojowego stosowania kwasu fusydowego ze statynami. Mechanizm tej interakcji (ani farmakodynamiczny, ani farmakokinetyczny) jest dotąd nieznany. Zgłaszano przypadki rabdomiolizy (w tym kilka zgonów) u pacjentów otrzymujących produkty lecznicze w tym skojarzeniu. Jeżeli leczenie kwasem fusydowym jest konieczne, należy przerwać leczenie rozuwastatyną na czas leczenia kwasem fusydowym (patrz również punkt 4.4). Związane z ramiprylem Dane z badania klinicznego wykazały, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) w wyniku jednoczesnego zastosowania inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu jest związana z większą częstością występowania zdarzeń niepożądanych, takich jak: niedociśnienie, hiperkaliemia oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostra niewydolność nerek) w porównaniu z zastosowaniem leku z grupy antagonistów układu RAA w monoterapii (patrz punkty 4.3, #### 4.4 i 5.1). Skojarzenia przeciwwskazane Sakubitryl/walsartan Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubitrylem/walsartanem jest przeciwwskazane, ponieważ może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego (patrz punkty 4.3 i 4.4). Nie wolno rozpoczynać leczenia ramiprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu. Nie wolno rozpoczynać leczenia sakubitrylem/walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki ramiprylu. Leczenie pozaustrojowe Metody leczenia pozaustrojowego, powodujące kontakt krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku elektrycznym. Do takich metod należą dializa lub hemofiltracja przez niektóre błony o dużej przepuszczalności (np. poliakrylonitrylowe) i afereza lipoprotein o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu, ponieważ zwiększają ryzyko ciężkich reakcji rzekomoanafilaktycznych (patrz punkt 4.3). Jeśli takie leczenie jest konieczne, należy rozważyć zastosowanie błony dializacyjnej innego typu lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy. Środki ostrożności Sole potasu, heparyna, diuretyki oszczędzające potas i inne substancje czynne zwiększające stężenie potasu w osoczu (w tym antagoniści angiotensyny II, trimetoprim, również występujący w produktach złożonych z sulfametoksazolem, takrolimus, cyklosporyna): może wystąpić hiperkaliemia, dlatego należy ściśle monitorować stężenie potasu w surowicy. Leki przeciwnadciśnieniowe (np. diuretyki) i inne substancje, które mogą obniżać ciśnienie krwi (np. azotany, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki znieczulające, ostre spożycie alkoholu, baklofen, alfuzosyna, doksazosyna, prazosyna, tamsulozyna, terazosyna): można przewidywać zwiększenie ryzyka niedociśnienia. Sympatomimetyki wazopresyjne i inne substancje (np. izoproterenol, dobutamina, dopamina, epinefryna), które mogą osłabiać przeciwnadciśnieniowe działanie ramiprylu: zaleca się monitorowanie ciśnienia krwi. Allopurynol, leki immunosupresyjne, kortykosteroidy, prokainamid, cytostatyki i inne substancje, które mogą zmieniać morfologię krwi: zwiększają prawdopodobieństwo reakcji hematologicznych (patrz punkt 4.4). Sole litu: inhibitory ACE mogą zmniejszać wydalanie litu i w ten sposób nasilać toksyczność leku. Stężenie litu we krwi musi być monitorowane. Leki przeciwcukrzycowe, w tym insulina: mogą występować objawy hipoglikemii. Należy monitorować glikemię. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i kwas acetylosalicylowy: można przewidywać osłabienie efektu przeciwnadciśnieniowego ramiprylu. Ponadto równoczesne leczenie inhibitorami ACE i NLPZ może prowadzić do wzrostu ryzyka pogorszenia czynności nerek oraz podwyższenia stężenia potasu we krwi. Inhibitory mTOR lub inhibitory DPP-4 (ang. Dipeptidyl peptidase-4) Ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego może się zwiększać w przypadku jednoczesnego stosowania inhibitorów kinazy mTOR (np. temsyrolimus, ewerolimus, syrolimus) lub wildagliptyny. Należy zachować ostrożność na początku leczenia (patrz punkt 4.4). Inhibitory neprylizyny (NEP) Opisywano zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego w przypadku jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i inhibitora NEP np. racekadotrylu (patrz punkt 4.4). Sakubitryl/walsartan Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubitrylem/walsartanem jest przeciwwskazane, ponieważ zwiększa ryzyko obrzęku naczynioruchowego. #### 4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Produkt leczniczy Kastel jest przeciwwskazany w ciąży i w czasie karmienia piersią. Kobiety w wieku rozrodczym powinny stosować odpowiednie metody zapobiegania ciąży (patrz punkt 4.3). Ciąża Rozuwastatyna: Ze względu na to, że cholesterol i inne produkty biosyntezy cholesterolu są niezbędne do rozwoju płodu, potencjalne ryzyko wynikające z zahamowania reduktazy HMG-CoA przewyższa korzyści z leczenia w czasie ciąży. Badania na zwierzętach dostarczają ograniczonych dowodów na temat toksycznego wpływu na reprodukcję (patrz punkt 5.3). Jeśli kobieta zajdzie w ciążę w czasie stosowania produktu Kastel, leczenie należy natychmiast przerwać. Ramipryl: Nie zaleca się stosowania ramiprylu w pierwszym trymestrze ciąży (patrz punkt 4.4) . Stosowanie ramiprylu jest przeciwwskazane w drugim i trzecim trymestrze ciąży (patrz punkt 4.3). Dane epidemiologiczne odnoszące się do ryzyka działania teratogennego w przypadku narażenia na inhibitory ACE podczas pierwszego trymestru ciąży nie są rozstrzygające; jednakże nie można wykluczyć niewielkiego zwiększenia ryzyka. Z wyjątkiem konieczności kontynuowania leczenia inhibitorem ACE, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe, o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitorów ACE i, jeśli jest to wskazane, należy rozpocząć leczenie alternatywne. Narażenie na inhibitory ACE/antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) w drugim i trzecim trymestrze ciąży powoduje toksyczne działanie na ludzki płód (pogorszenie czynności nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia czaszki) i noworodka (niewydolność nerek, niedociśnienie tętnicze, hiperkaliemia). (Patrz punkt 5.3 „Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie stosowania”). Jeśli narażenie na inhibitory ACE wystąpiło od drugiego trymestru ciąży zaleca się badanie ultrasonograficzne czynności nerek i czaszki. Noworodki, których matki przyjmowały inhibitory ACE należy ściśle obserwować ze względu na możliwość wystąpienia niedociśnienia, skąpomoczu i hiperkaliemii (patrz także punkty 4.3 i 4.4). Karmienie piersią Rozuwastatyna: Rozuwastatyna jest wydzielana do mleka szczurów. Nie ma danych dotyczących wydzielania rozuwastatyny do mleka kobiecego (patrz punkt 4.3). Ramipryl: Ze względu na niewystarczające dane odnośnie stosowania ramiprylu podczas karmienia piersią (patrz punkt 5.2), nie zaleca się jego stosowania. Zaleca się podawanie innych preparatów, o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania podczas karmienia piersią, zwłaszcza w przypadku karmienia piersią noworodka lub wcześniaka. Płodność Nie ma danych dotyczących wpływu na płodność u ludzi. #### 4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Niektóre działania niepożądane (np. objawy obniżenia ciśnienia krwi, takie jak zawroty głowy) mogą upośledzać zdolność pacjenta do koncentracji i reagowania, a zatem stanowią zagrożenie w sytuacjach, w których te zdolności mają szczególne znaczenie (np. prowadzenie pojazdu lub obsługiwanie maszyny). Może się to zdarzyć zwłaszcza na początku leczenia lub w przypadku zmiany z innego leku. Po podaniu pierwszej dawki lub kolejnych zwiększeniach dawki, przez kilka godzin nie zaleca się prowadzenia pojazdów lub obsługiwania maszyn. #### 4.8 Działania niepożądane Związane z rozuwastatyną Podsumowanie profilu bezpieczeństwa stosowania Działania niepożądane występujące po zastosowaniu rozuwastatyny są zwykle łagodne i przemijające. W kontrolowanych badaniach klinicznych z powodu reakcji niepożądanych przerywano leczenie u mniej niż 4% pacjentów leczonych rozuwastatyną. Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów reduktazy HMG-CoA, częstość występowania polekowych reakcji niepożądanych zależy od dawki. Działanie na nerki U pacjentów leczonych rozuwastatyną obserwowano białkomocz, głównie pochodzenia kanalikowego, wykrywany testem paskowym. Zwiększenie ilości białka w moczu (od „brak” lub „ślad” do „++” lub więcej) stwierdzano na pewnym etapie leczenia u mniej niż 1% pacjentów otrzymujących dawki 10 mg i 20 mg. U pacjentów otrzymujących dawkę 20 mg zwiększenie ilości białka było mniejsze: od „brak” lub „ślad” do „+”. W większości przypadków białkomocz zmniejsza się lub samoistnie przemija podczas leczenia. Dane z badań klinicznych i doświadczenia po wprowadzeniu produktu do obrotu nie wykazały związku przyczynowego między białkomoczem a ostrą lub postępującą chorobą nerek. U pacjentów leczonych rozuwastatyną obserwowano krwiomocz, a badania kliniczne wykazały niewielką jego częstość. Działanie na mięśnie szkieletowe U pacjentów leczonych rozuwastatyną we wszystkich dawkach, ale szczególnie w dawkach większych niż 20 mg, opisywano wpływ na mięśnie szkieletowe, np. bóle mięśniowe, miopatię (w tym zapalenie mięśni) oraz rzadko rabdomiolizę z ostrą niewydolnością nerek lub bez niej. U pacjentów otrzymujących rozuwastatynę obserwowano zależne od dawki zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej. W większości przypadków było ono łagodne, bezobjawowe i przemijające. Jeśli aktywność kinazy kreatynowej zwiększy się do wartości > 5 x GGN (górna granica normy), leczenie należy przerwać (patrz punkt 4.4). Działanie na wątrobę Podobnie, jak w przypadku innych inhibitorów reduktazy HMG-CoA, u niewielkiej liczby pacjentów leczonych rozuwastatyną obserwowano zależne od dawki zwiększenie aktywności aminotransferaz. W większości przypadków było ono łagodne, bezobjawowe i przemijające. Następujące działania niepożądane notowano podczas stosowania niektórych statyn: • zaburzenia funkcji seksualnych • w wyjątkowych przypadkach śródmiąższowa choroba płuc, zwłaszcza podczas długotrwałego leczenia (patrz punkt 4.4). Związane z ramiprylem Podsumowanie profilu bezpieczeństwa Profil bezpieczeństwa ramiprylu obejmuje uporczywy suchy kaszel i reakcje z powodu niedociśnienia. Groźne działania niepożądane obejmują obrzęk naczynioruchowy, hiperkaliemię, zaburzenie czynności nerek i wątroby, zapalenie trzustki, ciężkie reakcje skórne i neutropenię/agranulocytozę. Tabelaryczne zestawienie zdarzeń niepożądanych Działania niepożądane wymieniono według częstości oraz klasyfikacji układów i narządów (ang. system organ class, SOC). Częstości występowania zdarzeń niepożądanych uszeregowano w następujący sposób: bardzo często (≥1/ 10); często (≥1/100 do 1/10); niezbyt często (≥1/1000 do 1/100); rzadko (≥1/10000 do 1/1000); bardzo rzadko (1/10000); częstość nieznana (nie można określić częstości na podstawie dostępnych danych). Klasyfikacja układów i narządów wg. MedDRA Działania niepożądane Częstość Rozuwastatyna Ramipryl Zaburzenia krwi i układu chłonnego Eozynofilia - Niezbyt często Trombocytopenia Rzadko - Zmniejszenie liczby krwinek białych ( w tym neutropenia lub agranulocytoza) - Rzadko Zmniejszenie liczby krwinek czerwonych - Rzadko Zmniejszenie stężenia hemoglobiny - Rzadko Zmniejszenie liczby płytek krwi - Rzadko Niewydolność szpiku kostnego - Nieznana Pancytopenia - Nieznana Niedokrwistość hemolityczna - Nieznana Zaburzenia układu immunologicznego Reakcje nadwrażliwości, w tym obrzęk naczynioruchowy1 Rzadko Niezbyt często Reakcje anafilaktyczne lub rzekomoanafilaktyczne - Nieznana Wzrost miana przeciwciał przeciwjądrowych - Nieznana Zaburzenia endokrynologiczne Cukrzyca2 Często - Zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH, ang. syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion) - Nieznana Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Zwiększenie stężenia potasu we krwi - Często Anoreksja - Niezbyt często Zmniejszenie apetytu - Niezbyt często Zmniejszenie stężenia potasu we krwi - Nieznana Zaburzenia psychiczne Obniżony nastrój - Niezbyt często Lęk - Niezbyt często Nerwowość - Niezbyt często Niepokój ruchowy - Niezbyt często Zaburzenia snu (w tym senność) - Niezbyt często Zaburzenia snu (w tym bezsenność i nocne koszmary) Nieznana - Stan dezorientacji - Rzadko Zaburzenia uwagi - Nieznana Depresja Nieznana - Zaburzenia układu nerwowego Bóle głowy Często Często Zawroty głowy Często Często Zawroty głowy pochodzenia błędnikowego - Niezbyt często Parestezje - Niezbyt często Brak smaku - Niezbyt często Zaburzenia smaku - Niezbyt często Drżenie - Rzadko Zaburzenia równowagi - Rzadko Polineuropatia Bardzo rzadko - Utrata pamięci Bardzo rzadko - Niedokrwienie mózgu, w tym udar niedokrwienny i przemijający napad niedokrwienny - Nieznana Zaburzenia sprawności psychoruchowej - Nieznana Uczucie pieczenia - Nieznana Węch opaczny - Nieznana Neuropatia obwodowa Nieznana - Miastenia Nieznana - Zaburzenia oka Zaburzenia widzenia, w tym niewyraźne widzenie - Niezbyt często Zapalenie spojówek - Rzadko Miastenia oczna Nieznana - Zaburzenia ucha i błędnika Zaburzenia słuchu - Rzadko Szumy uszne - Rzadko Zaburzenia serca Niedokrwienie mięśnia sercowego, w tym dławica piersiowa lub zawał mięśnia sercowego - Niezbyt często Tachykardia - Niezbyt często Zaburzenia rytmu - Niezbyt często Kołatanie serca - Niezbyt często Obrzęki obwodowe - Niezbyt często Zaburzenia naczyniowe Niedociśnienie - Często Niedociśnienie ortostatyczne - Często Omdlenie - Często Nagłe zaczerwienienie, zwłaszcza twarzy - Niezbyt często Zwężenie naczyń - Rzadko Hipoperfuzja - Rzadko Zapalenie naczyń - Rzadko Zjawisko Raynauda - Nieznana Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Suchy, drażniący kaszel - Często Zapalenie oskrzeli - Często Zapalenie zatok przynosowych - Często Duszność Nieznana Często Skurcz oskrzeli, w tym zaostrzenie astmy - Niezbyt często Niedrożność nosa z powodu przekrwienia błony śluzowej - Niezbyt często Kaszel Nieznana - Zaburzenia żołądka i jelit Zapalenie żołądka i jelit - Często Zaburzenia trawienia - Często Biegunka Nieznana Często Zaparcie Często Niezbyt często Nudności Często Często Wymioty - Często Ból brzucha Często - Dyskomfort w jamie brzusznej - Często Niestrawność - Często Zapalenie trzustki3 Rzadko Niezbyt często Wzrost aktywności enzymów trzustkowych - Niezbyt często Obrzęk naczynioruchowy jelita cienkiego - Niezbyt często Ból w jamie brzusznej w tym zapalenie błony śluzowej żołądka - Niezbyt często Suchość błony śluzowej jamy ustnej - Niezbyt często Zapalenie języka - Rzadko Aftowe zapalenie jamy ustnej - Nieznana Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych - Niezbyt często i (lub) zwiększenie stężenia bilirubiny sprzężonej Zwiększona aktywność aminotransferaz wątrobowych Rzadko - Żółtaczka cholestatyczna - Rzadko Uszkodzenie hepatocytów - Rzadko Żółtaczka Bardzo rzadko - Zapalenie wątroby Bardzo rzadko - Ostra niewydolność wątroby - Nieznana Zapalenie wątroby cholestatyczne lub cytolityczne (bardzo rzadko zakończone zgonem) - Nieznana Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Wysypka, w szczególności plamistogrudkowa - Często Wysypka Niezbyt często - Świąd Niezbyt często Niezbyt często Nadmierna potliwość - Niezbyt często Złuszczające zapalenie skóry - Rzadko Pokrzywka Niezbyt często Rzadko Wykwity na błonach śluzowych - Rzadko Nadwrażliwość na światło - Bardzo rzadko Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka - Nieznana Zespół StevensaJohnsona Nieznana Nieznana Reakcja na lek z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi (DRESS) Nieznana - Rumień wielopostaciowy - Nieznana Pęcherzyca - Nieznana Zaostrzenie łuszczycy - Nieznana Łuszczycowe zapalenie skóry - Nieznana Pęcherzykowata lub liszajowata osutka skórna - Nieznana Łysienie - Nieznana Zaburzenia mięśniowo- Bóle mięśniowe Często Często szkieletowe i tkanki łącznej Skurcze mięśni - Często Miopatia (w tym zapalenie mięśni) Rzadko - Rabdomioliza Rzadko - Zespół podobny do tocznia Rzadko Zerwanie mięśnia Rzadko Bóle stawów Bardzo rzadko Niezbyt często Zaburzenia ścięgien, niekiedy powikłane zerwaniem Nieznana - Miopatia o podłożu immunologicznym Nieznana - Zaburzenia nerek i dróg moczowych Krwiomocz Bardzo rzadko - Zaburzenia czynności nerek, w tym ostra niewydolność nerek - Niezbyt często Zwiększenie częstotliwości oddawania moczu - Niezbyt często Nasilenie wcześniej występującego białkomoczu - Niezbyt często Zwiększenie stężenia mocznika we krwi - Niezbyt często Zwiększenie stężenia kreatyniny we krwi - Niezbyt często Zaburzenia układu rozrodczego i piersi Przemijająca impotencja - Niezbyt często Obniżenie libido - Niezbyt często Ginekomastia Bardzo często Nieznana Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Ból w klatce piersiowej - Często Zmęczenie - Często Gorączka - Niezbyt często Osłabienie Często Rzadko Obrzęk Nieznana - 1 W bardzo wyjątkowych przypadkach niedrożność dróg oddechowych spowodowana obrzękiem naczynioruchowym może zakończyć się zgonem. 2Częstość zależy od obecności lub braku czynników ryzyka (stężenie glukozy na czczo ≥ 5,6 mmol/l, BMI > 30 kg/m2 , zwiększone stężenie triglicerydów, nadciśnienie tętnicze w wywiadzie) 3W bardzo wyjątkowych przypadkach zgłaszano przypadki zgonu podczas stosowania inhibitorów ACE. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa Tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. #### 4.9 Przedawkowanie Związane z rozuwastatyną Nie ustalono szczególnego sposobu leczenia przedawkowania. W razie przedawkowania pacjenta należy leczyć objawowo i, jeśli jest to konieczne, zastosować leczenie podtrzymujące. Należy kontrolować czynność wątroby oraz aktywność kinazy kreatynowej. Nie wydaje się, aby hemodializa była skuteczna w leczeniu przedawkowania. Związane z ramiprylem Objawy Objawami związanymi z przedawkowaniem inhibitorów ACE mogą być między innymi: nadmierne rozszerzenie naczyń obwodowych (z wyraźną hipotensją, wstrząsem), bradykardia, zaburzenia elektrolitowe i niewydolność nerek. Leczenie Pacjent powinien być ściśle monitorowany, a leczenie powinno być objawowe i podtrzymujące. Sugerowane środki obejmują pierwotną detoksykację (płukanie żołądka, podanie adsorbentów) oraz środki przywracające stabilność hemodynamiczną, w tym podanie agonistów alfa 1-adrenergicznych lub angiotensyny II (angiotensynamid). Ramiprylat, aktywny metabolit ramiprylu, jest słabo usuwany z krążenia ogólnego podczas hemodializy. ### 5. WŁAŚCIWOŚCI FARMAKOLOGICZNE #### 5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: leki modyfikujące stężenia lipidów; leki modyfikujące stężenia lipidów w połączeniu z innymi lekami kod ATC: C10BX17 Mechanizm działania Związane z rozuwastatyną Rozuwastatyna jest wybiórczym i kompetycyjnym inhibitorem reduktazy HMG-CoA, enzymu ograniczającego szybkość przemiany 3-hydroksy-3-metyloglutarylo-koenzymu A do mewalonianu, prekursora cholesterolu. Głównym miejscem działania rozuwastatyny jest wątroba, narząd docelowy dla leków zmniejszających stężenie cholesterolu. Rozuwastatyna zwiększa liczbę wątrobowych receptorów LDL (ang. low-density lipoprotein) na powierzchni komórki, nasilając w ten sposób wychwyt i katabolizm LDL oraz hamuje wątrobową syntezę VLDL (ang. very-low-density lipoprotein), zmniejszając tym samym całkowitą ilość VLDL i LDL. Związane z ramiprylem Ramiprylat, aktywny metabolit pro leku- ramiprylu, hamuje enzym dipeptydylokarboksypeptydazę I (synonimy: enzym konwertujący angiotensynę, kininaza II). Enzym ten katalizuje w osoczu i tkankach konwersję angiotensyny I do angiotensyny II, aktywnej substancji obkurczającej naczynia, a także katalizuje rozkład bradykininy, aktywnej substancji rozszerzającej naczynia. Zmniejszone powstawanie angiotensyny II i zahamowanie rozpadu bradykininy prowadzą do rozszerzenia naczyń. W związku z tym, że angiotensyna II pobudza również uwalnianie aldosteronu, ramiprylat powoduje zmniejszenie wydzielania aldosteronu. Przeciętna odpowiedź na monoterapię inhibitorem ACE bywa słabsza u pacjentów rasy czarnej (afro-karaibskich) z nadciśnieniem tętniczym (populacja zwykle z nadciśnieniem z niskim stężeniem reniny) niż u chorych innych ras. Działanie farmakodynamiczne Związane z rozuwastatyną Rozuwastatyna zmniejsza podwyższone stężenia LDL-cholesterolu (LDL-C, ang. low-density lipoprotein cholesterol), cholesterolu całkowitego i trójglicerydów i zwiększa stężenia HDL (ang. high-density lipoprotein)-cholesterolu. Zmniejsza też stężenia ApoB (ang. Apolipoprotein B), nonHDL-C (ang. nonHDL cholesterol), VLDL-C (ang. Very Low-Density Lipoprotein Cholesterol), VLDL-TG (ang. Very Low-Density Lipoprotein triglycerides) i zwiększa stężenia ApoA-I (ang. Apolipoprotein A-I ) (patrz tabela 1.). Rozuwastatyna obniża również stosunek LDL-C/HDL-C, całkowitego C/HDL-C i nonHDL-C/HDL-C oraz ApoB/ApoA-I. Tabela 2 Reakcja na zastosowaną dawkę leku u pacjentów z pierwotną hipercholesterolemią (typu IIa i IIb) (uśredniona zmiana procentowa względem wartości wyjściowych) Dawka N LDL-C Całkowity C HDL-C TG nonHDL-C ApoB ApoA-I Placebo 13 -7 -5 3 -3 -7 -3 0 5 mg 17 -45 -33 13 -35 -44 -38 4 10 mg 17 -52 -36 14 -10 -48 -42 4 20 mg 17 -55 -40 8 -23 -51 -46 5 40 mg 18 -63 -46 10 -28 -60 -54 0 Działanie terapeutyczne uzyskuje się w ciągu tygodnia od rozpoczęcia leczenia a 90% maksymalnej odpowiedzi uzyskuje się w ciągu 2 tygodni. Pełna odpowiedź na leczenie uzyskiwana jest zwykle w ciągu 4 tygodni i w dalszym okresie czasu utrzymuje się na tym poziomie. Związane z ramiprylem Właściwości przeciwnadciśnieniowe Podanie ramiprylu powoduje wyraźny spadek obwodowego oporu tętniczego. Na ogół nie ma poważnych zmian nerkowego przepływu osocza ani wskaźnika przesączania kłębuszkowego. Podanie ramiprylu pacjentom z nadciśnieniem tętniczym prowadzi do obniżenia ciśnienia w pozycji leżącej i stojącej, bez kompensacyjnego przyspieszenia czynności serca. U większości pacjentów początek działania obniżającego ciśnienie pojedynczej dawki ramiprylu staje się widoczny po upływie 1 do 2 godzin od podania doustnego. Maksymalny efekt działania po podaniu pojedynczej dawki doustnej występuje zwykle w 3 do 6 godzin po zastosowaniu leku. Działanie obniżające ciśnienie utrzymuje się zazwyczaj przez 24 godziny. Maksymalny efekt obniżający ciśnienie ciągłego leczenia ramiprylem jest na ogół widoczny po 3 do 4 tygodniach. Wykazano stałość działania przeciwnadciśnieniowego w warunkach leczenia długoterminowego, trwającego 2 lata. Nagłe odstawienie ramiprylu nie powoduje szybkiego i nadmiernego wzrostu ciśnienia krwi (zjawiska z odbicia). Niewydolność serca Oprócz konwencjonalnej terapii lekami moczopędnymi i opcjonalnymi glikozydami nasercowymi wykazano skuteczność ramiprylu u pacjentów z klasami czynnościowymi II-IV New-York Heart Association. Substancja czynna miała korzystny wpływ na hemodynamikę serca (zmniejszone ciśnienie napełniania lewej i prawej komory, zmniejszony całkowity obwodowy opór naczyniowy, zwiększona pojemność minutowa serca i poprawiony wskaźnik sercowy). Zmniejszyło również aktywację neuroendokrynną. Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania Związane z rozuwastatyną Rozuwastatyna jest skuteczna u dorosłych z hipercholesterolemią i hipertriglicerydemią lub bez niej, niezależnie od rasy, płci lub wieku oraz w szczególnych populacjach, takich jak pacjenci z cukrzycą lub pacjenci z rodzinną hipercholesterolemią. Łączne dane z badań klinicznych III fazy wykazały skuteczność rozuwastatyny w leczeniu większości pacjentów z hipercholesterolemią typu IIa i IIb (średnie wyjściowe stężenie cholesterolu LDL około 4,8 mmol/l) do uzyskania wartości docelowych, zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Miażdżycy (European Atherosclerosis Society,EAS) z 1998 roku. Około 80% pacjentów leczonych dawką 10 mg osiągnęło zalecany w wytycznych EAS cel terapii dla stężenia cholesterolu LDL (< 3mmol/l). W ramach dużego badania klinicznego 435 pacjentów z heterozygotyczną hipercholesterolemią rodzinną otrzymywało od 20 do 80 mg rozuwastatyny w schemacie wymuszonego zwiększania dawki. Wszystkie dawki miały korzystne działanie na stężenie lipidów i pozwoliły na osiągnięcie u pacjenta celu terapii. Po zwiększeniu dawki dobowej do 40 mg (w ciągu 12 tygodni leczenia) stężenie LDL-C zmniejszyło się o 53%. U 33% pacjentów uzyskano stężenie LDL-C, które jest celem terapii wg zaleceń EAS (< 3mmol/l). W otwartym badaniu z zastosowaniem wymuszonego zwiększania dawki oceniano reakcję 42 pacjentów (w tym 8 pacjentów pediatrycznych) z homozygotyczną rodzinną hipercholesterolemią na leczenie rozuwastatyną w dawkach od 20 do 40 mg. W ogólnej populacji stężenie cholesterolu LDL zmniejszyło się średnio o 22%. Badania kliniczne z udziałem ograniczonej liczby pacjentów wykazały addytywne działanie zmniejszające stężenie triglicerydów, jeśli rozuwastatyna stosowana była w skojarzeniu z fenofibratem oraz zwiększające stężenie cholesterolu HDL podczas skojarzonego stosowania z niacyną (patrz punkt 4.4). W wieloośrodkowym, kontrolowanym placebo badaniu klinicznym z podwójnie ślepą próbą (METEOR), 984 pacjentów w wieku od 45 do 70 lat i z niewielkim ryzykiem choroby wieńcowej serca (określonym jako <10% przez 10 lat w skali ryzyka Framingham), ze średnim stężeniem cholesterolu LDL 4,0 mmol/l (154,5 mg/dl), ale z miażdżycą subkliniczną (wykrywaną pomiarem kompleksu intima-media tętnicy szyjnej) przydzielano losowo do grupy otrzymującej przez 2 lata albo 40 mg rozuwastatyny raz na dobę, albo placebo. Rozuwastatyna znacząco zwalniała szybkość progresji maksymalnej grubości błony wewnętrznej i środkowej ścian tętnic szyjnych (CIMT, ang. Carotid Intima Media Thickness) dla 12 miejsc na tętnicy szyjnej w porównaniu do placebo o -0,0145 mm/rok [95% przedział ufności -0,0196 do -0,0093; p<0,0001] Zmiana w stosunku do wartości wyjściowych wynosiła -0,0014 mm/rok (-0,12%/rok – nieistotna) dla rozuwastatyny w porównaniu z progresją +0,0131 mm/rok (1,12%/rok (p<0,0001)) dla placebo. Dotychczas nie wykazano bezpośredniej zależności między zmniejszeniem wartości CIMT a zmniejszeniem ryzyka zdarzeń sercowonaczyniowych. Populacja oceniana w badaniu METEOR charakteryzowała się małym ryzykiem choroby wieńcowej serca i nie reprezentowała populacji docelowej dla stosowania rozuwastatyny w dawce 40 mg. W badaniu JUPITER (ang. Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) oceniano wpływ rozuwastatyny na występowanie dużych zdarzeń związanych z chorobą sercowo-naczyniową o podłożu miażdżycowym u 17 802 mężczyzn (w wieku 50 lat i starszych) i kobiet (w wieku 60 lat i starszych). Uczestników badania przydzielono losowo do grupy otrzymującej placebo (n=8901) lub rozuwastatynę w dawce 20 mg raz na dobę (n=8901), a okres obserwacji wynosił średnio 2 lata. W grupie otrzymującej rozuwastatynę stężenie cholesterolu LDL zmniejszyło się o 45% (p<0,001) w porównaniu z grupą placebo. W analizie post-hoc podgrupy pacjentów z dużym ryzykiem i początkowym wynikiem w skali Framingham risk score >20% (1558 pacjentów) stwierdzono znaczące zmniejszenie częstości występowania złożonego punktu końcowego (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, udar mózgu i zawał mięśnia sercowego (p=0,028) w grupie otrzymującej rozuwastatynę w porównaniu z grupą placebo. Redukcja ryzyka bezwzględnego w odniesieniu do częstości zdarzeń wyniosła 8,8 na 1000 pacjento-lat. Całkowita śmiertelność w tej grupie dużego ryzyka pozostała niezmieniona (p=0,193). W analizie post-hoc podgrupy pacjentów z dużym ryzykiem (łącznie 9302 pacjentów) z wyjściowym ryzykiem SCORE (ang. Systematic Coronary Risk Evaluation) ≥ 5% % (ekstrapolowane dane w celu włączenia pacjentów w wieku powyżej 65 lat) stwierdzono znaczące zmniejszenie częstości występowania złożonego punktu końcowego (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, udar mózgu i zawał mięśnia sercowego (p=0,0003) w grupie otrzymującej rozuwastatynę w porównaniu z grupą placebo. Redukcja ryzyka bezwzględnego w odniesieniu do częstości zdarzeń wyniosła 5,1 na 1000 pacjento-lat. Całkowita śmiertelność w tej grupie dużego ryzyka pozostała niezmieniona (p=0,076). W badaniu JUPITER 6,6% pacjentów otrzymujących rozuwastatynę i 6,2% pacjentów otrzymujących placebo przerwało przyjmowanie badanego produktu leczniczego z powodu działań niepożądanych. Najczęściej przyczyną przerwania leczenia były: bóle mięśni (0,3% w grupie rozuwastatyny, 0,2% w grupie placebo), bóle brzucha (0,03% w grupie rozuwastatyny, 0,02% w grupie placebo) i wysypka (0,02% w grupie rozuwastatyny, 0,03% w grupie placebo). Najczęściej występującymi działaniami niepożądanymi, które notowano równie często lub częściej niż w grupie placebo, były zakażenia dróg moczowych (8,7% w grupie rozuwastatyny i 8,6% w grupie placebo), zapalenie nosogardzieli (7,6% w grupie rozuwastatyny i 7,2% w grupie placebo), ból pleców (7,6% w grupie rozuwastatyny i 6,9% w grupie placebo) oraz ból mięśni (7,6% w grupie rozuwastatyny i 6,6% w grupie placebo). Związane z ramiprylem Prewencja chorób układu sercowo-naczyniowego/działanie ochronne na nerki Przeprowadzono badanie kontrolowane placebo (badanie HOPE, ang Heart Outcomes Prevention Evaluation), w którym dołączano ramipryl do standardowej terapii u ponad 9200 pacjentów. Do badania włączano pacjentów z podwyższonym ryzykiem wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych z powodu choroby sercowo-naczyniowej o etiologii miażdżycowej (choroba wieńcowa, udar lub choroba naczyń obwodowych w wywiadzie) albo cukrzycy z przynajmniej jednym dodatkowym czynnikiem ryzyka (udokumentowana mikroalbuminuria, nadciśnienie tętnicze, podwyższone stężenie cholesterolu całkowitego, obniżone stężenie lipoprotein o wysokiej gęstości lub palenie papierosów). W badaniu wykazano, że ramipryl istotnie statystycznie obniża częstość występowania zawałów mięśnia sercowego, zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych i udarów, pojedynczo i łącznie (pierwotne punkty końcowe). Tabela 3. Badanie HOPE: Główne wyniki Ramipryl Placebo Ryzyko względne (95% przedział ufności) Wartość p % % Wszyscy pacjenci n =4,645 n=4,652 Pierwotne złożone punkty końcowe 14,0 17,8 0,78 (0,70-0,86) <0,001 Zawał mięśnia sercowego 9,9 12,3 0,80 (0,70-0,90) <0,001 Zgon z przyczyn sercowonaczyniowych 6,1 8,1 0,74 (0,64-0,87) <0,001 Udar 3,4 4,9 0,68 (0,56-0,84) <0,001 Drugorzędowe punkty końcowe Zgon ze wszystkich przyczyn 10,4 12,2 0,84 (0,75-0,95) 0,005 Konieczność rewaskularyzacji 16,0 18,3 0,85 (0,77-0,94) 0,002 Hospitalizacja z powodu niestabilnej dławicy piersiowej 12,1 12,3 0,98 (0,87-1,10) NS Hospitalizacja z powodu niewydolności serca 3,2 3,5 0,88 (0,70-1,10) 0,25 Powikłania związane z cukrzycą 6,4 7,6 0,84 (0,72-0,98) 0,03 W badaniu MICRO-HOPE, stanowiącym uprzednio zdefiniowaną podgrupę z badania HOPE, oceniano wpływ dołączenia 10 mg ramiprylu do stosowanego schematu leczniczego wobec placebo u 3577 pacjentów w wieku ≥ 55 lat (bez górnego limitu wieku), w większości z cukrzycą typu 2 (i przynajmniej jednym dodatkowym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowym (CV, ang. Cardiovascular)), z prawidłowym lub podwyższonym ciśnieniem tętniczym. W pierwotnej analizie stwierdzono, że u 117 (6,5%) uczestników przyjmujących ramipryl i 149 (8,4%) przyjmujących placebo wystąpiła jawna nefropatia, co odpowiada RRR 24%; 95%CI [3-40], p = 0,027. Badanie REIN, wieloośrodkowe, randomizowane badanie kontrolowane placeboz podwójnie ślepą próbą w grupach równoległych zaplanowane w celu oceny wpływu leczenia ramiprylem na zmniejszanie się filtracji kłębuszkowej (GFR) u 352 pacjentów z prawidłowym lub podwyższonym ciśnieniem tętniczym (w wieku 18–70 lat) z łagodnym (tj. średnie wydalanie białka z moczem > 1 i < 3 g/24 h) lub ciężkim białkomoczem (≥ 3 g/24 h) wywołanym przewlekłą nefropatią o etiologii innej niż cukrzycowa. W obu podgrupach pacjentów przeprowadzono następnie stratyfikację. Podstawowa analiza w grupie pacjentów z najcięższym białkomoczem (obserwacja tej grupy została przerwana wcześniej ze względu na korzyści w ramieniu leczonym ramiprylem) wykazała, iż średnia wartość obniżenia GFR na miesiąc była niższa u chorych leczonych ramiprylem niż placebo: –0,54 (0,66) wobec –0,88 (1,03) ml/min/miesiąc, p = 0,038. Różnica między grupami wynosiła 0,34 [0,03– 0,65] na miesiąc i około 4 ml/min/rok; 23,1% pacjentów w grupie leczonej ramiprylem osiągnęło punkt końcowy w postaci podwojenia początkowego stężenia kreatyniny w surowicy i (lub) schyłkowej niewydolności nerek (ESRD, ang. end-stage renal disease) (konieczność hemodializy lub przeszczepu nerki) wobec 45,5% w grupie leczonej placebo (p = 0,02). Podwójna blokada układu renina-angiotencyna-aldosteron (RAA) Dwa duże randomizowane, kontrolowane badania kliniczne ONTARGET (ang. ONgoing Telmistartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) i VA NEPHRON-D (ang. The Veterans Affairs Nefropathy in Diabetes) badały jednoczesne zastosowanie inhibitora ACE z antagonistami receptora angiotensyny II. Badanie ONTARGET było przeprowadzone z udziałem pacjentów z chorobami układu sercowonaczyniowego, chorobami naczyń mózgowych w wywiadzie lub cukrzycą typu 2 z towarzyszącymi, udowodnionymi uszkodzeniami narządów docelowych. Badanie VA NEPHRON-D było przeprowadzone z udziałem pacjentów z cukrzycą typu 2 oraz z nefropatią cukrzycową. Badania te wykazały brak istotnego korzystnego wpływu na parametry nerkowe i (lub) wyniki w zakresie chorobowości oraz śmiertelności sercowo-naczyniowej, podczas gdy zaobserwowano zwiększone ryzyko hiperkaliemii, ostrego uszkodzenia nerek i (lub) niedociśnienia, w porównaniu z monoterapią. Ze względu na podobieństwa w zakresie właściwości farmakodynamicznych tych leków, przytoczone wyniki również mają znaczenie w przypadku innych inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II. Dlatego też u pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II. Badanie ALTITUDE (ang. Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) było zaprojektowane w celu zbadania korzyści z dodania aliskirenu do standardowego leczenia inhibitorem ACE lub antagonistą receptora angiotensyny II u pacjentów z cukrzycą typu 2 i przewlekłą chorobą nerek oraz/lub z chorobą układu sercowonaczyniowego. Badanie zostało przedwcześnie przerwane z powodu zwiększonego ryzyka działań niepożądanych. Zgony sercowo-naczyniowe i udary mózgu występowały częściej w grupie otrzymującej aliskiren w odniesieniu do grupy placebo. W grupie otrzymującej aliskiren odnotowano również częstsze występowanie zdarzeń niepożądanych, w tym ciężkich zdarzeń niepożądanych (hiperkaliemia, niedociśnienie i niewydolność nerek) względem grupy placebo. Prewencja wtórna po ostrym zawale mięśnia sercowego Badanie AIRE obejmowało ponad 2000 pacjentów z przemijającymi/stałymi objawami klinicznymi niewydolności serca po udokumentowanym zawale mięśnia sercowego. Leczenie ramiprylem rozpoczynano w ciągu 3 do 10 dni po wystąpieniu ostrego zawału mięśnia sercowego. W badaniu wykazano, że po średnim okresie obserwacji wynoszącym 15 miesięcy umieralność w grupie pacjentów leczonych ramiprylem wynosiła 16,9%, a w grupie pacjentów leczonych placebo 22,6%. Oznacza to bezwzględną redukcję umieralności o 5,7% oraz względne zmniejszenie ryzyka o 27% (95% CI, od 11% do 40%). Dzieci i młodzież Związane z rozuwastatyną Przeprowadzono wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane placebo badanie z podwójnie ślepą próbą, w którym po 12-tygodniowej fazie (n=176, w tym 97 chłopców i 79 dziewcząt) następowała trwająca 40 tygodni faza otwarta, ze zwiększaniem dawki rozuwastatyny (n=173, w tym 96 chłopców i 77 dziewcząt). Pacjenci w wieku od 10 do 17 lat (faza rozwoju wg skali Tannera II-IV, dziewczęta po upływie co najmniej 1 roku od pierwszej miesiączki) z heterozygotyczną rodzinną hipercholesterolemią otrzymywali przez 12 tygodni 5, 10 lub 20 mg rozuwastatyny na dobę albo placebo, a następnie przez 40 tygodni wszyscy otrzymywali codziennie rozuwastatynę. Na początku badania około 30% pacjentów było w wieku od 10 do 13 lat, a około 17%, 18%, 40% i 25% z nich znajdowało się w fazie rozwoju wg skali Tannera, odpowiednio, II, III, IV i V. Stężenie cholesterolu LDL u pacjentów otrzymujących rozuwastatynę w dawce 5, 10 i 20 mg zmniejszyło się odpowiednio o 38,3%, 44,6% i 50,0% w porównaniu z 0,7% w grupie placebo. Na zakończenie 40-tygodniowej otwartej fazy, w której zwiększano dawkę rozuwastatyny maksymalnie do 20 mg raz na dobę, 70 spośród 173 pacjentów (40,5%) uzyskało docelowe stężenie cholesterolu LDL mniejsze niż 2,8 mmol/l. Po 52 tygodniach leczenia prowadzonego w ramach badania nie stwierdzono wpływu na, wzrost, masę ciała, wartość BMI lub dojrzewanie płciowe (patrz punkt 4.4). Badanie to (n=176) nie było odpowiednie do porównania rzadkich działań niepożądanych związanych ze stosowaniem leku. Działanie rozuwastatyny oceniano również w trwającym 2 lata otwartym badaniu z zastosowaniem dawki zwiększanej aż do osiągniecia docelowego stężenia cholesterolu (ang. titration-to-goal) u 198 dzieci (88 chłopców i 110 dziewcząt w wieku od 6 do 17 lat, w fazie rozwoju wg skali Tannera Informacje mają charakter edukacyjny i nie zastępują konsultacji z lekarzem lub farmaceutą.