# Duodopa > Lewodopa + Karbidopa · 20 mg/ml + 5 mg/ml · Żel dojelitowy ## Szczegóły leku - **Nazwa:** Duodopa - **Nazwa powszechna:** Levodopum + Carbidopum - **Substancja czynna:** [Lewodopa + Karbidopa](https://apteka.online/odpowiedniki/levodopum) - **Moc:** 20 mg/ml + 5 mg/ml - **Postać farmaceutyczna:** Żel dojelitowy - **Droga podania:** dojelitowa - **Kategoria dostępności:** Rp - **Kod ATC:** N04BA02 - **Liczba opakowań:** 1 - **Numer pozwolenia:** 11929 - **Podmiot odpowiedzialny:** AbbVie Sp. z o.o. - **Status RPL:** Produkt aktywny - **Wersja HTML:** https://apteka.online/katalog-lekow/leki-stosowane-w-chorobie-parkinsona/duodopa-zel-dojelitowy-20-mg-ml-5-mg-ml-abbvie - **Wersja Markdown:** https://apteka.online/katalog-lekow/leki-stosowane-w-chorobie-parkinsona/duodopa-zel-dojelitowy-20-mg-ml-5-mg-ml-abbvie.md ## Dokumenty PDF - Ulotka leku PDF: https://rejestrymedyczne.ezdrowie.gov.pl/api/rpl/medicinal-products/15043/leaflet - ChPL PDF: https://rejestrymedyczne.ezdrowie.gov.pl/api/rpl/medicinal-products/15043/characteristic ## Dostępne opakowania (1) | Opakowanie | EAN | Kategoria | Cena (refundacja) | Dostępność | Kup teraz | |---|---|---|---|---|---| | 7 kasetek 100 ml | 5909990419135 | Rp | bezpłatnie w placówce | Niedostępny (1/5) | — | ## Leki refundowane ### 7 kasetek 100 ml — EAN 5909990419135 Lek refundowany wydawany bezpłatnie w placówce (brak ceny detalicznej w obwieszczeniu). > Ceny urzędowe (maksymalne) z obwieszczenia refundacyjnego MZ 82W. Rzeczywista dopłata zależy od poziomu odpłatności i wskazania na recepcie. ## Wskaźnik dostępności Wskaźnik dostępności to orientacyjne oszacowanie naszego autorskiego algorytmu. Ma charakter wyłącznie poglądowy i może różnić się od rzeczywistego stanu w konkretnej aptece. - Bardzo dobrze dostępny (5/5) - Dobrze dostępny (4/5) - Trudno dostępny (2/5) - Niedostępny (1/5) - Brak danych Produkty lecznicze o dobrej i bardzo dobrej dostępności zazwyczaj możesz zamówić na następny dzień w aptece. Przejdź do katalogu aptek, aby znaleźć numer telefonu do apteki w Twojej okolicy. Przed rozmową z farmaceutą przygotuj kod e-recepty oraz Twój numer PESEL lub osoby, na którą wystawiona jest recepta. ## Ulotka dla pacjenta ### 1. Co to jest lek Duodopa i w jakim celu się go stosuje? Duodopa należy do grupy leków stosowanych w chorobie Parkinsona. Duodopa jest żelem, który przy pomocy pompy jest wprowadzany przez zgłębnik do jelita cienkiego. Żel zawiera dwie substancje czynne: • lewodopę, • karbidopę. Jak działa lek Duodopa • W organizmie lewodopa jest przekształcana w substancję zwaną dopaminą uzupełniając dopaminę obecną w mózgu i w rdzeniu kręgowym. Dopamina ułatwia przekazywanie impulsów pomiędzy komórkami nerwowymi. • Zbyt mała ilość dopaminy powoduje wystąpienie objawów choroby Parkinsona, takich jak drżenie, uczucie sztywności, spowolnienie ruchowe i problemy z utrzymaniem równowagi. • Leczenie lewodopą zwiększa ilość dopaminy w organizmie i dlatego zmniejsza nasilenie objawów choroby. • Karbidopa zwiększa działanie lecznicze lewodopy i zmniejsza też jej działania niepożądane. ### 2. Informacje ważne przed zastosowaniem leku Duodopa Kiedy nie stosować leku Duodopa • jeśli pacjent ma uczulenie na lewodopę, karbidopę lub którykolwiek z pozostałych składników tego leku (wymienionych w punkcie 6), • jeśli występuje choroba oczu o nazwie jaskra z wąskim kątem przesączania, • jeśli występują ciężkie zaburzenia serca, • jeśli występuje nieregularne bicie serca (ciężka arytmia), • jeśli pacjent przebył ciężki udar, • jeśli pacjent przyjmuje leki stosowane w depresji, nazywane selektywnymi inhibitorami MAOA i nieselektywnymi inhibitorami MAO, takie jak moklobemid lub fenelzyna, • jeśli u pacjenta występuje guz nadnerczy (guz chromochłonny), • jeśli pacjent ma zaburzenia hormonalne, takie jak nadmierna produkcja kortyzolu (zespół Cushinga) lub za wysokie stężenie hormonów tarczycy (nadczynność tarczycy), • jeśli pacjent miał kiedykolwiek nowotwór skóry lub ma nietypowe znamiona („pieprzyki”) lub zmiany na skórze, których nie obejrzał lekarz. Nie stosować leku Duodopa, jeśli którykolwiek z powyższych punktów dotyczy pacjenta. W razie jakichkolwiek wątpliwości przed rozpoczęciem stosowania leku Duodopa należy zwrócić się do lekarza. Ostrzeżenia i środki ostrożności Przed rozpoczęciem stosowania leku Duodopa należy omówić to z lekarzem, jeśli: • pacjent przebył kiedykolwiek zawał serca, zablokowanie naczyń krwionośnych w sercu lub inne choroby serca, w tym zaburzenia rytmu serca (arytmię), • u pacjenta stwierdzono chorobę płuc, taką jak astma, • u pacjenta występowało kiedykolwiek zaburzenie hormonalne, • u pacjenta występowała kiedykolwiek depresja z myślami samobójczymi lub jakiekolwiek inne zaburzenia psychiczne, • u pacjenta stwierdzono chorobę oczu o nazwie jaskra z szerokim kątem przesączania, • pacjent miał kiedykolwiek wrzód żołądka, • u pacjenta występowały kiedykolwiek drgawki (konwulsje), • pacjent przebył kiedykolwiek zabieg chirurgiczny w obrębie górnej części jamy brzusznej, • u pacjentów leczonych żelem dojelitowym zawierającym lewodopę z karbidopą występowało narastające osłabienie, ból, drętwienie lub utrata czucia w palcach lub stopach (polineuropatia). Przed rozpoczęciem leczenia żelem dojelitowym zawierającym lewodopę z karbidopą lekarz zbada, czy u pacjenta występowały objawy neuropatii, a następnie będzie wykonywał badania okresowe. Należy skonsultować się z lekarzem, jeżeli pacjent ma już neuropatię lub stany związane z neuropatią. Jeśli powyższe dotyczy pacjenta (lub pacjent nie jest pewny), należy powiedzieć o tym lekarzowi przed zastosowaniem leku Duodopa. Należy zwrócić uwagę na następujące działania niepożądane Złośliwy zespół neuroleptyczny Nie należy przerywać stosowania lub zmniejszać dawki leku Duodopa, o ile nie zaleci tego lekarz. Nagłe przerwanie stosowania lub szybkie zmniejszenie dawki leku Duodopa może spowodować ciężkie zaburzenie nazywane złośliwym zespołem neuroleptycznym (patrz punkt 4 „Ciężkie działania niepożądane”). Uczucie senności lub zawroty głowy Jeśli pacjent nagle zasypia (napady snu) lub odczuwa nadmierną senność, lub uczucie pustki w głowie, lub zawroty głowy • nie powinien prowadzić pojazdów, używać narzędzi lub obsługiwać maszyn do chwili całkowitego przebudzenia lub ustąpienia uczucia pustki w głowie lub zawrotów głowy (patrz punkt 2 „Prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn”). Zmiany skórne Należy powiedzieć lekarzowi, farmaceucie lub pielęgniarce, jeśli pacjent zauważył pojawienie się nietypowych zmian lub znamion („pieprzyków”) na skórze lub ich nasilenie (patrz punkt 4 „Inne działania niepożądane”). Zaburzenia kontroli impulsów – zmiany w zachowaniu pacjenta Należy powiedzieć o tym lekarzowi, jeśli pacjent, jego rodzina lub opiekun zauważą pojawienie się popędów lub nieodpartych pragnień ulegania zachowaniom, które są nietypowe dla pacjenta lub pacjent nie jest zdolny do przeciwstawienia się impulsywnemu pragnieniu, popędowi lub pokusie wykonania pewnych czynności, które mogą być szkodliwe dla niego samego lub innych. Takie zachowania są nazywane zaburzeniami kontroli impulsów i zalicza się do nich: • uzależnienie od hazardu, • nadmierne objadanie się lub wydawanie pieniędzy, • nadmierny popęd płciowy albo nasilone myśli lub odczucia o charakterze seksualnym. Może być konieczne ponowne przeanalizowanie stosowanego leczenia przez lekarza. Lekarz omówi z pacjentem sposoby radzenia sobie z tymi objawami lub zmniejszenia ich nasilenia (patrz punkt 4 „Zaburzenia kontroli impulsów – zmiany w zachowaniu pacjenta”). Zespół dysregulacji dopaminowej Jeśli pacjent lub jego rodzina (opiekun) zauważą wystąpienie objawów podobnych do uzależnienia, prowadzących do chęci przyjmowania dużych dawek Duodopa oraz innych leków stosowanych w leczeniu choroby Parkinsona, należy powiedzieć o tym lekarzowi. Problemy z obsługą pompy lub zgłębnika Wystąpić mogą problemy związane z korzystaniem z pompy i zgłębnika: • Pacjent zaczyna mieć trudności z obsługą pompy i zgłębnika, objawy choroby Parkinsona nasilają się lub wystąpiło pogorszenie możliwości wykonywania ruchów (bradykinezja) - być może pompa i zgłębnik nie działają prawidłowo. • Pacjent odczuwa ból brzucha, mdłości (nudności) i wymiotuje - należy natychmiast poinformować o tym lekarza (patrz punkt 4 „Ciężkie działania niepożądane”). • Wystąpić mogą również inne działania niepożądane w obrębie jelita i w miejscu wprowadzenia zgłębnika (patrz punkt 4 „Działania niepożądane związane z zastosowaniem pompy lub zgłębnika”). Duodopa i nowotwór W organizmie, karbidopa (substancja czynna zawarta w leku Duodopa) ulega rozpadowi do substancji o nazwie hydrazyna. Istnieje możliwość, że hydrazyna jest w stanie uszkadzać materiał genetyczny, co może prowadzić do rozwoju nowotworu. Jednakże, nie wiadomo, czy ilość hydrazyny wytworzona podczas przyjmowania prawidłowej dawki leku Duodopa może to powodować. Badania laboratoryjne Podczas stosowania leku Duodopa lekarz może zlecać wykonywanie pewnych badań krwi. Zabiegi chirurgiczne Przed zabiegiem chirurgicznym (w tym stomatologicznym), należy poinformować lekarza (lub stomatologa), że pacjent stosuje lek Duodopa. Dzieci i młodzież Leku Duodopa nie należy stosować u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. Lek Duodopa a inne leki Należy powiedzieć lekarzowi lub farmaceucie o wszystkich lekach stosowanych przez pacjenta obecnie lub ostatnio, a także o lekach, które pacjent planuje przyjmować. Dotyczy to również leków wydawanych bez recepty i leków ziołowych. Nie należy stosować leku Duodopa, jeśli: • pacjent przyjmuje leki na depresję nazywane selektywnymi inhibitorami MAO-A i nieselektywnymi inhibitorami MAO, takie jak moklobemid lub fenelzyna. Przed rozpoczęciem stosowania leku Duodopa należy poinformować lekarza lub farmaceutę, jeśli pacjent przyjmuje leki na: • niedokrwistość – takie jak preparaty żelaza, • gruźlicę – takie jak izoniazyd, • niepokój – takie jak pochodne benzodiazepiny, • nudności – takie jak metoklopramid, • nadciśnienie tętnicze – takie jak leki przeciwnadciśnieniowe, • skurcz naczyń krwionośnych – takie jak papaweryna, • drgawki (konwulsje) lub padaczkę – takie jak fenytoina, • chorobę Parkinsona – takie jak tolkapon, entakapon, amantadyna, • zaburzenia psychiczne – takie jak leki przeciwpsychotyczne, w tym pochodne fenotiazyny, pochodne butyrofenonu i rysperydon, • ciężkie reakcje uczuleniowe, astmę, przewlekłe zapalenie oskrzeli, choroby serca i niskie ciśnienie tętnicze – takie jak leki antycholinergiczne i sympatykomimetyki, • jeśli pacjent przyjmuje lek, który może powodować niskie ciśnienie tętnicze. Może to wywołać zaburzenie nazywane niedociśnieniem ortostatycznym – powoduje to zawroty głowy, gdy pacjent wstaje z krzesła lub łóżka. Lek Duodopa może to nasilać. Należy zawsze powoli zmieniać pozycje ciała. Duodopa z jedzeniem i piciem U niektórych pacjentów, lek Duodopa może nie działać skutecznie, jeśli zostanie przyjęty z pokarmem o wysokiej zawartości białka lub wkrótce po jego spożyciu (takie jak mięso, ryby, produkty mleczne, ziarna i orzechy). Należy powiedzieć lekarzowi, jeśli pacjent przypuszcza, że może go to dotyczyć. Ciąża i karmienie piersią • Jeśli pacjentka jest w ciąży lub karmi piersią, przypuszcza że może być w ciąży lub gdy planuje mieć dziecko, powinna poradzić się lekarza przed rozpoczęciem stosowania leku Duodopa. • Nie należy stosować leku Duodopa w okresie karmienia piersią. Prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn Nie należy prowadzić pojazdów, używać narzędzi lub obsługiwać maszyn, dopóki pacjent nie stwierdzi, jak działa na niego lek Duodopa. • Lek Duodopa może powodować znaczną senność lub niekiedy nagłe zaśnięcie (napady snu). • Lek Duodopa może obniżać ciśnienie tętnicze, co może powodować uczucie pustki w głowie lub zawroty głowy. Nie należy prowadzić pojazdów, używać narzędzi lub obsługiwać maszyn do chwili całkowitego przebudzenia albo ustąpienia uczucia pustki w głowie lub zawrotów głowy. ### 3. Jak stosować lek Duodopa? Ten lek należy zawsze stosować zgodnie z zaleceniami lekarza, farmaceuty lub pielęgniarki. W razie wątpliwości należy zwrócić się do lekarza lub farmaceuty. Informacje o leku Duodopa żel i pompie • Lek Duodopa jest żelem, który przy pomocy pompy jest wprowadzany przez zgłębnik do jelita cienkiego. • Żel jest umieszczony w plastikowej kasetce. Kasetka podłączana jest do pompy. • Pompa podłączona jest do zgłębnika umieszczonego w jelicie cienkim. • Pacjentowi podaje się przy pomocy pompy małą dawkę leku przez cały dzień. Dlatego we krwi utrzymuje się stałe stężenie leku, dzięki czemu niektóre działania niepożądane wpływające na ruchy są mniej nasilone. Ile leku stosować • Lekarz decyduje jaką ilość leku Duodopa należy podać i jak długo. • Zwykle rano podawana jest większa dawka poranna (nazywana „dawką bolus”) w celu szybkiego osiągnięcia właściwego stężenia leku we krwi. Po tej dawce podawana jest stała dawka podtrzymująca. • Jeśli to konieczne, można podawać dawki dodatkowe. Zadecyduje o tym lekarz. Zastosowanie większej niż zalecana dawki leku Duodopa W przypadku użycia większej niż zalecana dawki leku Duodopa należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem lub natychmiast zgłosić się do szpitala. Należy zabrać ze sobą opakowanie leku. Mogą wystąpić następujące objawy: • trudności z otwarciem oczu, • niekontrolowane skurcze mięśni oczu, głowy, szyi i ciała (dystonia), • niezamierzone ruchy (dyskineza), • nienaturalnie szybkie, wolne lub nierównomierne bicie serca (arytmia). Pominięcie zastosowania leku Duodopa • Należy jak najszybciej uruchomić pompę i przyjąć następną, zwykle stosowaną dawkę. • Nie zwiększać dawki w celu uzupełnienia pominiętej dawki. Przerwanie stosowania lub zmniejszenie dawki leku Duodopa Nie należy przerywać stosowania i zmniejszać dawki leku Duodopa o ile nie zaleci tego lekarz. Nagłe przerwanie stosowania lub zmniejszenie dawki leku Duodopa może spowodować ciężkie zaburzenie nazywane złośliwym zespołem neuroleptycznym. Wystąpienie tego zaburzenia jest bardziej prawdopodobne, jeśli przyjmowany jest równocześnie lek nazywany lekiem przeciwpsychotycznym (patrz punkt 4 „Ciężkie działania niepożądane”). W razie jakichkolwiek dalszych wątpliwości związanych ze stosowaniem tego leku należy zwrócić się do lekarza, farmaceuty lub pielęgniarki. ### 4. Możliwe działania niepożądane Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią. Ciężkie działania niepożądane leku Duodopa W przypadku wystąpienia wymienionych działań niepożądanych należy natychmiast przerwać stosowanie leku Duodopa i powiadomić lekarza. Pacjent może wymagać natychmiastowej pomocy lekarskiej: • Ostry ból oczu, ból głowy, niewyraźne widzenie, nudności i wymioty. Mogą to być objawy jaskry z zamkniętym kątem przesączania. Niezbyt często: może wystąpić u do 1 na 100 pacjentów. • Gorączka, ból gardła lub jamy ustnej lub problemy z oddawaniem moczu. Mogą to być objawy przedmiotowe zaburzenia dotyczącego białych krwinek nazywanego agranulocytozą. Lekarz pobierze próbkę krwi, aby to sprawdzić. Bardzo rzadkie: może wystąpić u do 1 na 10 000 pacjentów. • Obrzęk twarzy, języka lub gardła, które mogą utrudniać połykanie i oddychanie lub wysypka skórna typu pokrzywki. Mogą to być objawy przedmiotowe ciężkiej reakcji alergicznej (reakcja anafilaktyczna). Częstość występowania nie jest znana. Nie można jej określić na podstawie dostępnych danych. Należy natychmiast powiadomić lekarza, w przypadku wystąpienia któregokolwiek z następujących ciężkich działań niepożądanych: • Złośliwy zespół neuroleptyczny – objawami przedmiotowymi mogą być: - szybkie bicie serca, zmiana ciśnienia tętniczego, zwiększona potliwość, a następnie gorączka, - przyspieszony oddech, sztywność mięśni, zmniejszenie świadomości i śpiączka, - zwiększenie stężenia białek we krwi (enzymu nazywanego fosfokinazą kreatynową), co oceni lekarz odpowiednim testem. Rzadko: może wystąpić u do 1 na 1 000 pacjentów. Więcej informacji o złośliwym zespole neuroleptycznym, patrz punkt 3 „Przerwanie stosowania lub zmniejszenie dawki leku Duodopa”. Inne działania niepożądane leku Duodopa W przypadku wystąpienia któregokolwiek z następujących działań niepożądanych należy natychmiast powiadomić lekarza, farmaceutę lub pielęgniarkę. Bardzo często: może wystąpić u więcej niż 1 na 10 pacjentów • przewracanie się, • utrata masy ciała, • mdłości (nudności), zaparcia, • niepokój, depresja, niezdolność do zaśnięcia (bezsenność), • ruchy, których pacjent nie chce wykonywać (dyskineza), nasilenie objawów choroby Parkinsona, • zawroty głowy podczas wstawania lub zmiany pozycji (niedociśnienie ortostatyczne), spowodowane niskim ciśnieniem tętniczym. Należy zawsze powoli zmieniać pozycję ciała – nie przyjmować zbyt szybko pozycji stojącej, • zakażenia układu moczowego. Często: może wystąpić u do 1 na 10 pacjentów • zwiększenie masy ciała, • nieregularne bicie serca, • brak apetytu, • uczucie zmęczenia, osłabienia, • wysokie lub niskie ciśnienie tętnicze, • niedokrwistość – niskie stężenie żelaza we krwi, • dolegliwości bólowe, ból szyi, skurcze mięśni, osłabienie siły mięśni, • nagłe zasypianie (napady snu), uczucie znacznej senności, zaburzenia snu, • zwiększone stężenia aminokwasów lub zwiększenie stężenia homocysteiny we krwi, niedobór witamin B6 i B12, • zawroty głowy lub uczucie zagrażającego omdlenia lub omdlenie, • trudności w połykaniu lub suchość w ustach, zaburzenia smaku (gorzki smak), • bóle głowy, • postępujące osłabienie lub ból lub drętwienie lub utrata czucia w palcach lub stopach (polineuropatia), • wysypki, świąd, nasilona potliwość, obrzęk spowodowany zatrzymaniem płynów, • trudności w oddawaniu moczu (zatrzymanie moczu) lub niezdolność kontrolowania oddawania moczu (nietrzymanie moczu), • widzenie, słyszenie lub wyczuwanie przedmiotów lub wydarzeń, których nie ma w rzeczywistości (omamy), splątanie, nienormalne sny, uczucie pobudzenia, impulsywne zachowanie, zaburzenie psychotyczne, • zwiększenie obwodu brzucha, biegunka, wzdęcie z oddawaniem wiatrów, niestrawność (objawy dyspeptyczne), wymioty, • szybki lub niespodziewany nawrót objawów choroby Parkinsona – nazywany „zjawiskiem ON/OFF”, • zmniejszenie czucia dotyku, niekontrolowane skurcze mięśni oczu, głowy, szyi i ciała (dystonia), drżenie. Zaburzenia kontroli impulsów – zmiany w zachowaniu pacjenta. Często (może wystąpić u do 1 na 10 pacjentów) Niektóre osoby są niezdolne do przezwyciężenia impulsu do działania, które może być szkodliwe dla nich samych lub innych. Są to między innymi: • silny impuls do patologicznego hazardu, pomimo poważnych konsekwencji dla pacjenta lub jego rodziny, • zmiana lub nasilenie myśli i zachowań o charakterze seksualnym, co może być bardzo niepokojące dla pacjenta lub innych osób, na przykład zwiększenie popędu płciowego, • niekontrolowane nadmierne zakupy lub wydawanie pieniędzy, • okresowe objadanie się - spożywanie dużych ilości pokarmów w krótkim czasie lub kompulsywne objadanie się – zjadanie większej ilości pokarmu niż normalnie i więcej niż potrzebuje organizm. Należy poinformować o tym lekarza, jeśli pacjent, jego rodzina lub opiekun zauważą którekolwiek z tych zachowań. Może zaistnieć konieczność ponownego przeanalizowania stosowanego leczenia przez lekarza. Lekarz omówi z pacjentem sposoby postępowania lub zmniejszenia nasilenia objawów. Niezbyt często: może wystąpić u do 1 na 100 pacjentów • ciemny mocz, • chrypka, bóle w klatce piersiowej, • wypadanie włosów, zaczerwienienie skóry, pokrzywka, • zwiększone wydzielanie śliny, • obrzęk żył (zapalenie żył), • zmiana chodu, • próba odebrania sobie życia – samobójstwo, • uczucie zmęczenia lub ogólne złe samopoczucie, • przyspieszone i nieregularne bicie serca (kołatanie serca), • niska liczba białych krwinek lub zmiany liczby krwinek, które mogą powodować krwawienie, • dezorientacja, podwyższenie nastroju (nastrój euforyczny), zwiększone zainteresowanie sferą seksualną, koszmary senne, otępienie, uczucie lęku, • trudności w kontrolowaniu ruchów i wykonywanie gwałtownych ruchów, nad którymi pacjent nie może zapanować, • trudności z otwarciem oczu, podwójne widzenie, nieostre widzenie, uszkodzenie nerwu wzrokowego (niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego). Rzadko: może wystąpić u do 1 na 1000 pacjentów • nieprawidłowe myślenie, • nieregularna częstość oddechów i ich głębokość, • bolesny wzwód, który nie ustępuje, • pojawienie się nietypowych zmian lub znamion („pieprzyków”) na skórze lub ich nasilenie lub nowotwór skóry (czerniak złośliwy), • ciemne zabarwienie śliny lub potu, uczucie pieczenia języka, zgrzytanie zębami, czkawka. Nieznana: częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych • Chęć przyjmowania dużych dawek Duodopa, większych niż konieczne do opanowania objawów motorycznych, określana jest jako zespół dysregulacji dopaminowej. U niektórych pacjentów po zażyciu dużych dawek Duodopa mogą wystąpić ciężkie zaburzenia w postaci mimowolnych ruchów (dyskinezy), wahania nastroju lub inne działania niepożądane. Jeśli u pacjenta wystąpi któreś z powyższych działań niepożądanych, należy poinformować o tym lekarza, farmaceutę lub pielęgniarkę. Działania niepożądane związane z zastosowaniem pompy lub zgłębnika O następujących działaniach niepożądanych informowano w związku z pompą i zgłębnikiem (system do podawania leku). Jeśli u pacjenta wystąpi któreś z tych działań niepożądanych, należy o tym poinformować lekarza lub pielęgniarkę. • Jeśli pacjent zaczyna mieć trudności z obsługą pompy i zgłębnika, objawy choroby Parkinsona nasilają się lub wystąpiło pogorszenie możliwości wykonywania ruchów (bradykinezja) - być może pompa i zgłębnik nie działają prawidłowo. • Jeśli pacjent odczuwa ból brzucha, mdłości (nudności) i wymiotuje - należy natychmiast poinformować o tym lekarza – może być to problem z pompą lub zgłębnikiem. Bardzo często: może wystąpić u więcej niż 1 na 10 pacjentów • ból brzucha, • zakażenie miejsca, gdzie zgłębnik wprowadzono do jamy brzusznej – może być spowodowane przez zabieg chirurgiczny, • gruba blizna w miejscu, gdzie zgłębnik wprowadzono do jamy brzusznej, • dolegliwości związane z założeniem zgłębnika – ból lub obrzęk jamy ustnej i/lub gardła, trudności w połykaniu, uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej, dolegliwości bólowe lub obrzęk, uszkodzenie gardła, jamy ustnej lub żołądka, krwawienie, wymioty, wzdęcie z oddawaniem wiatrów, niepokój, • dolegliwości związane z miejscem wprowadzenia zgłębnika do jamy brzusznej – zaczerwienienie lub otarcie skóry, odleżyny, wydzielina, ból lub podrażnienie. Często: może wystąpić u do 1 na 10 pacjentów • zakażenie w miejscu nacięcia, zakażenie pozabiegowe po umieszczeniu zgłębnika w jelicie, • stan zapalny ściany jamy brzusznej, • zakażenie w jelicie lub w miejscu wprowadzenia zgłębnika, • przesuwanie się zgłębnika w jelicie lub zatkanie zgłębnika – co może powodować, że wchłaniana jest mniejsza ilość leku, • ból podczas oddychania, uczucie duszności, zakażenia dolnych dróg oddechowych (zapalenie płuc, w tym zachłystowe zapalenie płuc). Niezbyt często: może wystąpić u do 1 na 100 pacjentów • zapalenie jelita grubego, • zapalenie trzustki, • przebicie ściany jelita grubego przez zgłębnik, • niedrożność, krwawienie lub wrzód jelita, • wsunięcie się części jelita w przylegającą część (wgłobienie jelita), • oblepianie zgłębnika pokarmem powodujące jego zatkanie, • ognisko zakażenia (ropień) – może powstać po wprowadzeniu zgłębnika do jamy brzusznej. Częstość nieznana: nie wiadomo jak często te działania niepożądane występują • zmniejszenie ukrwienia jelita cienkiego, • przebicie ściany żołądka lub jelita cienkiego przez zgłębnik, • zakażenie krwi (posocznica). Działania niepożądane doustnych leków zawierających lewodopę i karbidopę O następujących działaniach niepożądanych informowano w związku ze stosowaniem doustnych leków zawierających lewodopę i karbidopę (te same substancje czynne, co w leku Duodopa). Te działania niepożądane mogą wystąpić również w związku ze stosowaniem leku Duodopa. Rzadko: może wystąpić u do 1 na 1000 pacjentów • niedokrwistość – niskie stężenie żelaza we krwi, • zaburzenie oka o nazwie „zespół Hornera”, • niemożność pełnego otwarcia jamy ustnej (szczękościsk), • czerwona lub fioletowa wysypka, która wygląda jak drobne zasinienia (choroba SchönleinaHenocha), • złośliwy zespół neuroleptyczny (patrz punkt 4. „Ciężkie działania niepożądane”), • rozszerzenie źrenicy oka utrzymujące się przez dłuższy czas, zmniejszenie ruchów gałek ocznych. Bardzo rzadko: może wystąpić u do 1 na 10 000 pacjentów • zmiany wyników badania krwi. Zgłaszanie działań niepożądanych Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione w tej ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi, farmaceucie lub pielęgniarce. Działania niepożądane można zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C PL-02 222 Warszawa tel.: + 48 22 49 21 301 faks: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat bezpieczeństwa stosowania leku. ### 5. Jak przechowywać lek Duodopa? • Lek należy przechowywać w miejscu niewidocznym i niedostępnym dla dzieci. • Nie stosować tego leku po upływie terminu ważności zamieszczonego na pudełku tekturowym po Termin ważności (EXP). • Przechowywać i przewozić w stanie schłodzonym (2ºC – 8ºC). Kasetkę przechowywać w opakowaniu zewnętrznym w celu ochrony przed światłem. • Kasetkę z żelem należy wykorzystać w ciągu do 24 godzin po wyjęciu z lodówki. • Kasetki z lekiem są wyłącznie jednorazowego użytku. Kasetka nie powinna być stosowana dłużej niż przez 24 godziny, nawet jeśli pozostanie w niej jeszcze żel. • Otwartych kasetek nie należy stosować ponownie. • Żel może przybrać żółtawą barwę – nie ma to wpływu na lek. • Leków nie należy wyrzucać do kanalizacji ani domowych pojemników na odpadki. Należy zapytać farmaceutę, jak usunąć leki, których się już nie używa. Takie postępowanie pomoże chronić środowisko. Zużytych kasetek nie należy stosować ponownie, ale należy je zwrócić do najbliższej apteki. ### 6. Zawartość opakowania i inne informacje Co zawiera lek Duodopa • Substancjami czynnymi leku są: lewodopa i karbidoba (w postaci jednowodnej). 1 ml żelu zawiera 20 mg lewodopy i 5 mg karbidopy (w postaci jednowodnej). • Pozostałe substancje pomocnicze to: karmeloza sodowa i woda oczyszczona. Jak wygląda lek Duodopa i co zawiera opakowanie Duodopa jest dostępna w kasetkach (plastikowy woreczek z PCV umieszczony w kasetce wykonanej z twardego plastiku) zawierających 100 ml żelu, po 7 kasetek w każdym opakowaniu. Żel barwy od prawie białej do żółtawej. Podmiot odpowiedzialny AbbVie Sp. z o.o. ul. Postępu 21B 02-676 Warszawa Wytwórca HP Halden Pharma AS Svinesundsveien 80 NO-1788 Halden Norwegia AbbVie Logistics B. V. Zuiderzeelaan 53 8017 JV Zwolle Holandia W celu uzyskania bardziej szczegółowych informacji należy zwrócić się do lekarza lub farmaceuty, lub skontaktować się z podmiotem odpowiedzialnym: AbbVie Sp. z o.o. ul. Postępu 21B 02-676 Warszawa tel. +48 22 372 78 00 Ten produkt leczniczy jest dopuszczony do obrotu w krajach członkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego pod następującymi nazwami: Duodopa Data ostatniej aktualizacji ulotki: 05/2024 Inne źródła informacji Szczegółowa informacja o tym leku jest dostępna na stronie internetowej Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych http://urpl.gov.pl ## Charakterystyka produktu leczniczego (ChPL) CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO ### 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Duodopa, 20 mg/ml + 5 mg/ml, żel dojelitowy ### 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY 1 ml zawiera 20 mg lewodopy oraz 5 mg karbidopy (w postaci jednowodnej). 100 ml zawiera 2000 mg lewodopy oraz 500 mg karbidopy (w postaci jednowodnej). Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. ### 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Żel dojelitowy. Żel barwy od prawie białej do żółtawej. ### 4. SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE #### 4.1 Wskazania do stosowania Leczenie zaawansowanej choroby Parkinsona odpowiadającej na lewodopę u pacjentów, u których występują ciężkie fluktuacje ruchowe oraz hiperkinezy i (lub) dyskinezy, w przypadku gdy dostępne połączenia leków stosowanych w chorobie Parkinsona nie przynoszą zadowalających wyników. #### 4.2 Dawkowanie i sposób podawania Duodopa jest żelem do podawania dojelitowego w sposób ciągły. Podczas długotrwałego stosowania żel należy podawać za pomocą przenośnej pompy bezpośrednio do dwunastnicy lub górnej części jelita czczego przez założony na stałe zgłębnik wprowadzony przez przezskórną endoskopową gastrostomię z umieszczonym w powłokach brzusznych zgłębnikiem zewnętrznym i wewnętrznym zgłębnikiem dojelitowym. Jeśli z jakiegoś powodu nie jest możliwe wytworzenie przezskórnej endoskopowej gastrostomii, można rozważyć wytworzenie gastrojejunostomii pod kontrolą radiologiczną. Wytworzenie dostępu w powłokach brzusznych oraz dostosowanie dawki leku należy przeprowadzić we współpracy z ośrodkiem neurologicznym. Przed umieszczeniem na stałe zgłębnika dojelitowego (ang. percutaneous endoscopic gastrostomy with jejunal tube – PEG-J) z zastosowaniem przezskórnej endoskopowej gastrostomii należy rozważyć założenie tymczasowego zgłębnika nosowo-dwunastniczego lub nosowo-dojelitowego (do jelita czczego) w celu ustalenia, czy pacjent zadowalająco reaguje na tę metodę leczenia. W przypadkach, gdy lekarz uzna, że taka ocena nie jest konieczna, można zrezygnować z testu polegającego na założeniu zgłębnika nosowo-jelitowego i rozpocząć leczenie bezpośrednio od umieszczenia zgłębnika PEG-J. Dawka powinna być dostosowana indywidualnie, aby osiągnąć u danego pacjenta optymalną odpowiedź kliniczną, co oznacza maksymalizację okresu dobrej sprawności ruchowej (faza „włączenia” - ON podczas dnia dzięki minimalizacji liczby i czasu trwania epizodów „wyłączenia” - OFF (bradykinezja)) oraz minimalizacji czasu trwania stanów ON z uniemożliwiającymi prawidłowe funkcjonowanie dyskinezami. Patrz zalecenia w podpunkcie Dawkowanie. Początkowo produkt Duodopa powinien być podawany w monoterapii. W razie konieczności można podawać równocześnie inne produkty lecznicze stosowane w chorobie Parkinsona. Do podawania produktu Duodopa należy stosować wyłącznie pompę CADD-legacy 1400 (znak CE). Instrukcja obsługi przenośnej pompy jest dołączona do urządzenia. Leczenie produktem Duodopa przy użyciu założonego na stałe zgłębnika można przerwać w dowolnym momencie, przez usunięcie zgłębnika i umożliwienie wygojenia rany. Leczenie należy następnie kontynuować podając doustne produkty lecznicze zawierające lewodopę z karbidopą. Dawkowanie Całkowita dawka dobowa produktu Duodopa składa się z trzech indywidualnie dostosowanych dawek podawanych przez okres około 16 godzin: porannej (bolus), ciągłej dawki podtrzymującej, oraz dawek dodatkowych (bolus). Leczenie jest zwykle podawane w okresie aktywności pacjenta. Produkt Duodopa można podawać do 24 godzin, jeśli jest to uzasadnione względami medycznymi. Kasetki z produktem leczniczym są przeznaczone wyłącznie do jednorazowego użytku i nie należy ich używać dłużej niż 24 godziny, nawet jeśli w kasetce pozostanie pewna ilość produktu. Nie używać powtórnie otwartej kasetki. Pod koniec terminu ważności żel może przybrać żółtawą barwę. Nie ma to wpływu na stężenie produktu leczniczego ani przebieg leczenia. Dawka poranna. Dawka poranna (bolus) jest podawana za pomocą pompy w celu szybkiego osiągnięcia poziomu dawki terapeutycznej (w ciągu 10 do 30 minut). Dawkę należy obliczyć na podstawie poprzednio przyjmowanej przez pacjenta dawki porannej lewodopy + objętości koniecznej do wypełnienia zgłębnika. Zazwyczaj, całkowita dawka poranna wynosi 5-10 ml, co odpowiada 100- 200 mg lewodopy. Całkowita dawka poranna nie powinna przekroczyć 15 ml (300 mg lewodopy). Ciągła dawka podtrzymująca. Dawkę podtrzymującą można zwiększać stopniowo o 2 mg/godzinę (0,1 ml/godzinę). Dawkę należy wyliczyć na podstawie wcześniej przyjmowanej przez pacjenta dobowej dawki lewodopy. W przypadku odstawienia leczenia uzupełniającego należy dostosować dawkę produktu Duodopa. Ciągła dawka podtrzymująca jest dostosowywana indywidualnie. Powinna mieścić się w zakresie 1-10 ml/godzinę (20-200 mg lewodopy/godzinę) i zazwyczaj wynosi 2-6 ml/godzinę (40-120 mg lewodopy/godzinę). Maksymalna zalecana dawka dobowa wynosi 200 ml (patrz punkt 4.4). W wyjątkowych przypadkach konieczne może być podawanie większej dawki. Przykład: Dobowa dawka lewodopy w produkcie Duodopa: 1640 mg/dobę Dawka poranna (bolus): 140 mg = 7 ml (wyłączając objętość konieczną do wypełnienia zgłębnika dojelitowego) Ciągła dawka podtrzymująca: 1500 mg/dobę 1500 mg/dobę: 20 mg/ml = 75 ml produktu Duodopa na dobę Dawka całkowita jest obliczana dla okresu 16 godzin: 75 ml/16 godzin = 4,7 ml/godzinę. Dodatkowe dawki (bolus). Podawane w razie konieczności, w przypadku występowania u pacjenta zespołów hipokinetycznych w ciągu dnia. Dodatkową dawkę należy dostosować indywidualnie, zazwyczaj wynosi ona 0,5-2,0 ml. W rzadkich przypadkach konieczne może być podanie większej dawki. Jeśli liczba dodatkowych dawek (bolus) przekroczy 5 na dobę, należy zwiększyć dawkę podtrzymującą. Po wstępnym ustaleniu dawki, dawkę poranną (bolus), dawkę podtrzymującą oraz dawki dodatkowe (bolus) należy precyzyjnie dostosowywać przez kilka tygodni. Monitorowanie leczenia: Nagłe pogorszenie odpowiedzi na leczenie, z nawracającymi fluktuacjami ruchowymi, powinno być podstawą podejrzenia, że dystalna część zgłębnika przemieściła się z dwunastnicy lub jelita czczego do żołądka. Położenie zgłębnika należy określić przy pomocy badania rentgenowskiego i koniec zgłębnika umieścić ponownie w dwunastnicy lub jelicie czczym. Specjalne populacje Dzieci i młodzież U dzieci i młodzieży nie jest właściwe zastosowanie produktu Duodopa we wskazaniu leczenie zaawansowanej choroby Parkinsona, odpowiadającej na lewodopę, z ciężkimi fluktuacjami ruchowymi oraz hiperkinezami i (lub) dyskinezami. Osoby w podeszłym wieku Istnieje znaczne doświadczenie w stosowaniu lewodopy z karbidopą u osób w podeszłym wieku. U wszystkich pacjentów, w tym osób w podeszłym wieku, dawki należy dostosować indywidualnie przez miareczkowanie. Zaburzenie czynności nerek lub wątroby Nie badano właściwości farmakokinetycznych karbidopy i lewodopy u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek. Dawkowanie produktu Duodopa dostosowuje się indywidualnie przez ustalanie dawki, aż do osiągnięcia optymalnego działania (co odpowiada osobniczej optymalizacji poziomów ekspozycji osoczowej na lewodopę i karbidopę). Potencjalny wpływ zaburzenia czynności wątroby lub nerek na ekspozycję na lewodopę i karbidopę jest zatem pośrednio uwzględniany podczas ustalania dawki. Należy zachować ostrożność dobierając dawki u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek i wątroby (patrz punkt 4.4). Przerwanie leczenia Pacjentów należy dokładnie obserwować w przypadku nagłego zmniejszenia dawki lub gdy staje się konieczne przerwanie leczenia produktem Duodopa, zwłaszcza jeśli pacjent przyjmuje leki przeciwpsychotyczne, patrz punkt 4.4. W przypadku podejrzenia lub rozpoznania otępienia z obniżonym progiem dla wystąpienia splątania, pompa pacjenta powinna być obsługiwana wyłącznie przez personel pielęgniarski lub opiekuna. Kasetkę należy podłączyć do przenośnej pompy bezpośrednio przed użyciem, a całość podłączyć do zgłębnika nosowo-dwunastniczego lub zgłębnika dodwunastniczego lub do jelita czczego do podawania leku, zgodnie z załączonymi instrukcjami. #### 4.3 Przeciwwskazania Produkt Duodopa jest przeciwwskazany u pacjentów z: • nadwrażliwością na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1, • jaskrą z wąskim kątem przesączania, • ciężką niewydolnością serca, • ciężkimi zaburzeniami rytmu serca, • ostrym udarem, • przeciwwskazane jest stosowanie z produktem Duodopa nieselektywnych inhibitorów MAO i selektywnych inhibitorów MAO typu A. Należy przerwać podawanie tych inhibitorów co najmniej na 2 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia produktem Duodopa. Produkt Duodopa można podawać równocześnie z zalecaną przez wytwórcę dawką inhibitora MAO o wybiórczym działaniu na MAO typu B (np. selegiliny chlorowodorek), patrz punkt 4.5. • chorobami, w przypadku których podawanie leków adrenomimetycznych jest przeciwwskazane, np. guz chromochłonny, nadczynność tarczycy oraz zespół Cushinga. Lewodopa może aktywować czerniaka złośliwego i dlatego nie należy stosować produktu Duodopa u pacjentów z podejrzanymi, nierozpoznanymi zmianami skórnymi lub z czerniakiem w wywiadzie. #### 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Szereg ostrzeżeń i środków ostrożności dotyczy lewodopy, a więc również produktu Duodopa. • Produkt Duodopa nie jest zalecany w leczeniu polekowych reakcji pozapiramidowych. • Należy zachować ostrożność podając produkt Duodopa pacjentom z ciężką chorobą sercowonaczyniową lub płuc, astmą oskrzelową, chorobą nerek, wątroby lub endokrynną, lub z chorobą wrzodową albo drgawkami w wywiadzie. • U pacjentów z zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie, u których utrzymują się zaburzenia rytmu serca, pochodzące z węzła przedsionkowo-komorowego lub komorowe, podczas początkowego dostosowania dawki należy szczególnie dokładnie monitorować czynność serca. • Wszystkich pacjentów leczonych produktem Duodopa należy dokładnie monitorować pod kątem rozwoju zaburzeń psychicznych, depresji z tendencjami samobójczymi i innych poważnych zaburzeń psychicznych. Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z psychozami występującymi w przeszłości lub obecnie. • Należy zachować ostrożność przy równoczesnym podawaniu leków przeciwpsychotycznych o właściwościach blokowania receptorów dopaminowych, szczególnie antagonistów receptora D2, a pacjenci powinni być dokładnie obserwowani pod kątem utraty skuteczności działania przeciwparkinsonowskiego lub nasilenia objawów parkinsonizmu, patrz punkt 4.5. • Pacjentów z przewlekłą jaskrą z szerokim kątem przesączania można leczyć produktem Duodopa z zachowaniem ostrożności, pod warunkiem, że ciśnienie wewnątrzgałkowe jest dobrze kontrolowane, a pacjent jest dokładnie monitorowany w kierunku zmian ciśnienia wewnątrzgałkowego. • Produkt Duodopa może wywoływać niedociśnienie ortostatyczne. Dlatego należy zachować ostrożność jeśli produkt Duodopa jest podawany pacjentom przyjmującym inne produkty lecznicze mogące powodować niedociśnienie ortostatyczne, patrz punkt 4.5. • U pacjentów z chorobą Parkinsona stosowanie lewodopy wiązano z sennością i epizodami nagłego zasypiania. Dlatego należy zachować ostrożność podczas prowadzenia pojazdów lub obsługiwania maszyn, patrz punkt 4.7. • Po nagłym odstawieniu leków przeciwparkinsonowskich obserwowano objawy przypominające złośliwy zespół neuroleptyczny (ang. Neuroleptic Malignant Syndrome, NMS), w tym sztywność mięśni, podwyższoną temperaturę ciała oraz zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, splątanie, śpiączka), a także zwiększoną aktywność fosfokinazy kreatynowej w surowicy. U pacjentów z chorobą Parkinsona rzadko obserwowano rabdomiolizę, wtórną do złośliwego zespołu neuroleptycznego lub ciężkich dyskinez. Dlatego po nagłym zmniejszeniu dawki lub przerwaniu podawania lewodopy z karbidopą należy dokładnie obserwować pacjentów, a szczególnie pacjentów przyjmujących leki przeciwpsychotyczne. Nie zgłaszano występowania NMS ani rabdomiolizy w związku z podawaniem produktu Duodopa. • Należy regularnie monitorować pacjentów pod kątem rozwoju zaburzeń kontroli impulsów. Należy poinformować pacjentów i ich opiekunów, że u osób leczonych agonistami dopaminy i (lub) innymi produktami dopaminergicznymi zawierającymi lewodopę, w tym produktem Duodopa mogą wystąpić behawioralne objawy zaburzeń kontroli impulsów, a w tym: uzależnienie od hazardu, zwiększone libido i hiperseksualność, kompulsywne wydawanie pieniędzy lub kupowanie oraz kompulsywne lub napadowe objadanie się. W takich przypadkach zaleca się przeanalizowanie stosowanego leczenia. • Badania epidemiologiczne wykazały, że u pacjentów z chorobą Parkinsona, w porównaniu do populacji ogólnej, występuje zwiększone ryzyko rozwoju czerniaka. Nie wyjaśniono, czy zaobserwowane zwiększone ryzyko było spowodowane chorobą Parkinsona czy innymi czynnikami, takimi jak leki stosowane w chorobie Parkinsona. Dlatego podczas stosowania produktu Duodopa, w każdym ze wskazań, zaleca się pacjentom i personelowi medycznemu regularną kontrolę w celu wykluczenia czerniaka. Najbardziej właściwe jest prowadzenie przez specjalistów (np. dermatologów) okresowych badań skóry. • Jeśli konieczne jest zastosowanie znieczulenia ogólnego, leczenie produktem Duodopa można kontynuować tak długo, dopóki pacjentowi wolno przyjmować doustnie płyny i leki. Jeśli terapię trzeba czasowo przerwać, podawanie produktu Duodopa w tej samej dawce co poprzednio można wznowić, gdy tylko dozwolone będzie doustne przyjmowanie płynów. • W celu uniknięcia dyskinez wywołanych przez lewodopę może być konieczne zmniejszenie dawki produktu Duodopa. • Podczas długookresowej terapii produktem Duodopa zaleca się okresową kontrolę czynności wątroby, układu krwiotwórczego, układu sercowo-naczyniowego oraz nerek. • Produkt Duodopa zawiera hydrazynę, produkt rozpadu karbidopy, która może być genotoksyczna i potencjalnie kancerogenna. Zalecana średnia dawka dobowa produktu Duodopa wynosi 100 ml i zawiera 2 g lewodopy oraz 0,5 g karbidopy. Maksymalna zalecana dawka dobowa wynosi 200 ml. Ekspozycja na hydrazynę wynosi średnio do 4 mg/dobę, a maksymalnie 8 mg/dobę. Znaczenie kliniczne takiej ekspozycji na hydrazynę nie jest znane. • Przeprowadzone w przeszłości zabiegi chirurgiczne w górnej części jamy brzusznej mogą powodować trudności w wytworzeniu gastrostomii lub jejunostomii. • Do powikłań odnotowanych podczas badań klinicznych i obserwowanych w trakcie badań postmarketingowych zalicza się ropień, bezoar, czasowe zatrzymanie perystaltyki jelit, nadżerkę lub wrzód w miejscu założenia zgłębnika, krwotok jelitowy, niedokrwienie jelita, niedrożność mechaniczną jelit, perforację jelita, wgłobienie jelita, zapalenie trzustki, zapalenie otrzewnej, zapalenie płuc (włączając zachłystowe zapalenie płuc), odmę otrzewnową, zakażenia ran pooperacyjnych oraz posocznicę. W badaniach postmarketingowych opisywano również wgłobienie jelita. Bezoary to zbite skupiska niestrawnego materiału (np. nieulegających trawieniu włókien warzywnych lub owocowych) zatrzymane w przewodzie pokarmowym. Większość bezoarów zalega w żołądku, ale bezoary mogą się też znajdować w innych odcinkach przewodu pokarmowego. Bezoar wokół zakończenia zgłębnika wprowadzonego do jelita czczego może stanowić punkt początkowy niedrożności jelita lub powstania wgłobienia. Objawem wymienionych powyżej powikłań mogą być bóle brzucha. Niektóre zdarzenia mogą mieć poważne konsekwencje, takie jak zabieg chirurgiczny i (lub) zgon. Należy poinformować pacjentów, aby zgłaszali lekarzowi prowadzącemu wystąpienie któregokolwiek objawu związanego z powyższymi zdarzeniami. • Obniżona zdolność do obsługiwania wyrobu medycznego (pompa, podłączenia zgłębnika) może prowadzić do powikłań. W przypadku takich pacjentów, choremu powinien pomagać opiekun (np. pielęgniarka, asystent pielęgniarki lub bliski krewny). • Nagłe lub stopniowe nasilanie się spowolnienia ruchowego może wskazywać na niedrożność wyrobów medycznych i wymaga sprawdzenia w celu ustalenia przyczyny. • Zespół dysregulacji dopaminowej (ang. Dopamine Dysregulation Syndrome, DDS) jest uzależnieniem prowadzącym do nadmiernego stosowania produktu, obserwowanym u niektórych pacjentów leczonych karbidopą z lewodopą. Przed rozpoczęciem leczenia należy ostrzec pacjenta i jego opiekunów o ryzyku DDS (patrz także punkt 4.8). • U pacjentów leczonych żelem dojelitowym zawierającym lewodopę z karbidopą notowano polineuropatię. Przed rozpoczęciem leczenia należy określić, czy u pacjenta w przeszłości występowały objawy polineuropatii oraz znane czynniki ryzyka, a następnie regularnie obserwować. #### 4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Nie przeprowadzono badań dotyczących interakcji z produktem Duodopa. Wymienione poniżej interakcje odnotowano podczas stosowania odtwórczego produktu zawierającego lewodopę z karbidopą. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania produktu Duodopa z następującymi produktami leczniczymi. Leki przeciwnadciśnieniowe Objawowe niedociśnienie ortostatyczne występowało, gdy lewodopa oraz inhibitor dekarboksylazy zostały dodatkowo zastosowane w leczeniu pacjentów otrzymujących już leki przeciwnadciśnieniowe. Konieczne może być dostosowanie dawki leku przeciwnadciśnieniowego. Leki przeciwdepresyjne Rzadko informowano o działaniach niepożądanych, w tym nadciśnieniu tętniczym i dyskinezach spowodowanych jednoczesnym podawaniem trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i produktów zawierających karbidopę z lewodopą. Leki przeciwcholinergiczne Leki przeciwcholinergiczne mogą działać synergistycznie z lewodopą, zmniejszając drżenie. Ich jednoczesne stosowanie może jednak nasilać nieprawidłowe ruchy mimowolne. Leki przeciwcholinergiczne mogą osłabiać działanie lewodopy przez spowalnianie jej wchłaniania. Konieczne może być dostosowanie dawki produktu Duodopa. Inhibitory COMT (tolkapon, entakapon) Jednoczesne stosowanie inhibitorów COMT (katecholo-O-metylotransferazy) oraz produktu Duodopa może zwiększać biodostępność lewodopy. Konieczne może być dostosowanie dawki produktu Duodopa. Inne produkty lecznicze Antagoniści receptorów dopaminy (niektóre leki przeciwpsychotyczne, np. pochodne fenotiazyny, butyrofenonu, rysperydon oraz leki przeciwwymiotne, np. metoklopramid), pochodne benzodiazepiny, izoniazyd, fenytoina i papaweryna mogą osłabiać działanie terapeutyczne lewodopy. Pacjenci przyjmujący powyższe produkty lecznicze jednocześnie z produktem Duodopa powinni być dokładnie obserwowani w kierunku utraty odpowiedzi terapeutycznej. Produkt Duodopa można przyjmować jednocześnie z zalecanymi dawkami selektywnych inhibitorów MAO typu B (np. selegiliny chlorowodorek). Może być konieczne zmniejszenie dawki lewodopy, jeśli dodany jest selektywny inhibitor MAO typu B. Jednoczesne stosowanie selegiliny oraz lewodopy z karbidopą było związane z występowaniem ciężkiego niedociśnienia ortostatycznego. Amantadyna działa synergistycznie z lewodopą i może nasilać działania niepożądane związane z przyjmowaniem lewodopy. Może być konieczne dostosowanie dawki produktu Duodopa. Sympatykomimetyki mogą nasilać działania niepożądane ze strony układu sercowo-naczyniowego związane z przyjmowaniem lewodopy. Lewodopa tworzy chelat z żelazem w przewodzie pokarmowym, co prowadzi do zmniejszenia wchłaniania lewodopy. Ponieważ lewodopa konkuruje z niektórymi aminokwasami, wchłanianie lewodopy może być zaburzone u pacjentów stosujących dietę bogatobiałkową. Nie badano wpływu przyjmowania środków zobojętniających sok żołądkowy i produktu Duodopa na biodostępność lewodopy. #### 4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Brak danych lub istnieją tylko ograniczone dane dotyczące stosowania lewodopy z karbidopą u kobiet w okresie ciąży. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję (patrz punkt 5.3). Produkt Duodopa nie jest zalecany do stosowania w okresie ciąży oraz u kobiet w wieku rozrodczym nie stosujących skutecznej metody antykoncepcji, chyba że korzyści dla matki przeważają nad możliwym ryzykiem dla płodu. Karmienie piersią Lewodopa, a być może także metabolity lewodopy przenikają do mleka kobiecego. Istnieją dowody, że w czasie leczenia lewodopą laktacja ulega hamowaniu. Nie wiadomo czy karbidopa lub jej metabolity przenikają do mleka kobiecego. Badania na zwierzętach wykazały przenikanie karbidopy do mleka. Brak wystarczających danych dotyczących działania lewodopy z karbidopą lub ich metabolitów u noworodków i niemowląt. Podczas leczenia produktem Duodopa należy przerwać karmienie piersią. Płodność W badaniach przedklinicznych nie wykazano oddziaływania na płodność ani wyłącznie dla karbidopy, ani wyłącznie dla lewodopy. Nie badano wpływu połączenia lewodopy z karbidopą na płodność u zwierząt. #### 4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Produkt Duodopa może wywierać znaczny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Lewodopa i karbidopa mogą powodować zawroty głowy i niedociśnienie ortostatyczne. Dlatego należy zachować ostrożność podczas prowadzenia pojazdów oraz obsługiwania maszyn. Pacjentów leczonych produktem Duodopa, u których występuje senność i (lub) epizody nagłego zasypiania, należy poinformować o konieczności unikania prowadzenia pojazdów lub wykonywania czynności, podczas których osłabienie czujności mogłoby stanowić zagrożenie dla nich samych lub dla innych osób, z ryzykiem poważnych obrażeń ciała lub śmierci (np. podczas obsługiwania maszyn), dopóki takie nawracające epizody i senność nie ustąpią, patrz także punkt 4.4. #### 4.8 Działania niepożądane Do działań niepożądanych związanych ze stosowaniem leku, które występują często w związku z użyciem produktu Duodopa zalicza się nudności i dyskinezy. Do działań niepożądanych związanych ze stosowaniem wyrobu medycznego i z zabiegiem jego wprowadzania, które występują często w związku z użyciem produktu Duodopa zalicza się bóle brzucha, powikłania po założeniu zgłębnika, nadmierne ziarninowanie, rumień w miejscu nacięcia, zakażenie rany pooperacyjnej, obecność wydzieliny po zabiegu, ból podczas zabiegu oraz odczyn w miejscu zabiegu. Większość z tych działań niepożądanych odnotowano we wczesnym okresie badań klinicznych. W następstwie zabiegu wytworzenia przezskórnej endoskopowej gastrostomii wystąpiły one w ciągu pierwszych 28 dni. Działania niepożądane odnotowane w związku ze stosowaniem produktu Duodopa Bezpieczeństwo produktu Duodopa porównywano ze standardową doustną postacią lewodopy z karbidopą (100 mg + 25 mg) u łącznie 71 pacjentów z zaawansowaną chorobą Parkinsona, którzy uczestniczyli w trwającym 12 tygodni randomizowanym badaniu klinicznym, z zastosowaniem metody podwójnie ślepej próby i podwójnego maskowania, z aktywną grupą kontrolną. Dodatkowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania uzyskano w trwającym 12 miesięcy badaniu otwartym, u 354 pacjentów z zaawansowaną chorobą Parkinsona oraz w otwartych badaniach kontynuacyjnych. Analizą objęto pacjentów, którzy otrzymywali produkt Duodopa we wszystkich badaniach, bez względu na rodzaj badania (metoda podwójnie ślepej próby lub badanie otwarte), co pozwoliło na sumaryczne przedstawienie działań niepożądanych związanych ze stosowaniem leku. Inną analizą objęto pacjentów, którzy otrzymywali produkt Duodopa lub placebo w postaci żelu przez zgłębnik PEG-J co pozwoliło na sumaryczne przedstawienie działań niepożądanych związanych z zabiegiem i wyrobem medycznym we wszystkich badaniach, bez względu na rodzaj badania (metoda podwójnie ślepej próby lub badanie otwarte). Działania niepożądane związane z lekiem, zabiegiem lub wyrobem medycznym przedstawione zgodnie z częstością występowania działań niepożądanych podczas leczenia bez uwzględnienia przypisywanej im przyczynowości oraz działania niepożądane stwierdzone po dopuszczeniu produktu Duodopa do obrotu przedstawiono w Tabeli 1. Tabela 1. Dane dotyczące działań niepożądanych pochodzą z badań klinicznych i z doświadczeń postmarketingowych. Klasyfikacja układów i narządów MedDRA Bardzo częstoa (>1/10) Częstoa (≥1/100 do <1/10) Niezbyt częstob (≥1/1 000 do <1/100) Rzadkob (≥1/10 000 do <1/1 000) Częstość nieznana (po wprowadzeniu leku do obrotu) Działania niepożądane związane ze stosowaniem leku Zakażenia i zarażenia pasożytnicze Zakażenia układu moczowego Zaburzenia krwi i układu chłonnego Niedokrwistość Leukopenia, trombocytopenia Zaburzenia układu immunologicznego Reakcja anafilaktyczna Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Zmniejszenie masy ciała Zwiększenie masy ciała, zwiększenie stężenia aminokwasów (zwiększenie stężenia kwasu metylomalonowego), zwiększenie stężenia homocysteiny we krwi, zmniejszenie łaknienia, niedobór witaminy B6, niedobór witaminy B12 Zaburzenia psychiczne Niepokój, depresja, bezsenność Nienormalne sny, pobudzenie, stan splątania, omamy, impulsywne zachowaniec, zaburzenie psychotyczne, napady snu, zaburzenie snu Samobójstwo dokonane, otępienie, dezorientacja, nastrój euforyczny, strach, zwiększone libido (patrz punkt 4.4), koszmary senne, próba samobójcza Nieprawidłowe myślenie Zespół dysregulacji dopaminowejd Zaburzenia układu nerwowego Dyskinezy, choroba Parkinsona Zawroty głowy, dystonia, bóle głowy, hipestezja, zjawisko ON-OFF, parestezje, Ataksja, drgawki, zaburzenia chodu Klasyfikacja układów i narządów MedDRA Bardzo częstoa (>1/10) Częstoa (≥1/100 do <1/10) Niezbyt częstob (≥1/1 000 do <1/100) Rzadkob (≥1/10 000 do <1/1 000) Częstość nieznana (po wprowadzeniu leku do obrotu) polineuropatia, senność, omdlenie, drżenie Zaburzenia oka Jaskra z zamkniętym kątem przesączania, Kurcz powiek, podwójne widzenie, niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego, niewyraźne widzenie Zaburzenia serca Nieregularna częstość pracy serca Kołatanie serca Zaburzenia naczyniowe Niedociśnienie ortostatyczne Nadciśnienie tętnicze, niedociśnienie tętnicze Zapalenie żył Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Duszność, ból części ustnej gardła Bóle w klatce piersiowej, dysfonia Nieprawidłowe oddychanie Zaburzenia żołądka i jelit Nudności, zaparcia Powiększenie obwodu brzucha, biegunka, suchość w jamie ustnej, zaburzenie smaku, niestrawność, utrudnione połykanie, wzdęcie z oddawaniem gazów, wymioty Nadmierne wydzielanie śliny Bruksizm, przebarwienie śliny, bolesność języka, czkawka Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Kontaktowe zapalenie skóry, nadmierna potliwość, obrzęk obwodowy, świąd, wysypka Łysienie, rumień, pokrzywka Przebarwienie potu, czerniak złośliwy (patrz punkt 4.4) Zaburzenia mięśniowoszkieletowe i tkanki łącznej Skurcze mięśni, ból szyi Zaburzenia nerek i dróg moczowych Nietrzymanie moczu, zatrzymanie moczu Niewłaściwe zabarwienie moczu Priapizm Klasyfikacja układów i narządów MedDRA Bardzo częstoa (>1/10) Częstoa (≥1/100 do <1/10) Niezbyt częstob (≥1/1 000 do <1/100) Rzadkob (≥1/10 000 do <1/1 000) Częstość nieznana (po wprowadzeniu leku do obrotu) Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Zmęczenie, ból, astenia Złe samopoczucie Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach Upadki Działania niepożądane związane z wyrobami medycznymi i z zabiegami Klasyfikacja układów i narządów MedDRA Bardzo częstoa (>1/10) Częstoa (≥1/100 do <1/10) Niezbyt częstob (≥1/1 000 do <1/100) Rzadkob (≥1/10 000 do <1/1 000) Częstość nieznana (po wprowadzeniu leku do obrotu) Zakażenia i zarażenia pasożytnicze Zakażenie rany pooperacyjnej Zapalenie tkanki łącznej w miejscu nacięcia, zakażenie po zabiegu Ropień pooperacyjny Posocznica Zaburzenia żołądka i jelit Bóle brzucha Uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej, bóle w górnej części jamy brzusznej, zapalenie otrzewnej, odma otrzewnowa Bezoar (patrz punkt 4.4), niedokrwienne zapalenie okrężnicy, niedokrwienie przewodu pokarmowego, niedrożność przewodu pokarmowego, wgłobienie jelita, zapalenie trzustki, krwotok z jelita cienkiego, wrzód jelita cienkiego, perforacja jelita grubego Perforacja żołądka, perforacja przewodu pokarmowego, niedokrwienie jelita cienkiego, perforacja jelita cienkiego Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Zapalenie płuc / Zachłystowe zapalenie płuc Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Nadmierne ziarninowanie Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Powikłania założenia zgłębnikae Przemieszczenie zgłębnika, zamknięcie światła zgłębnika Klasyfikacja układów i narządów MedDRA Bardzo częstoa (>1/10) Częstoa (≥1/100 do <1/10) Niezbyt częstob (≥1/1 000 do <1/100) Rzadkob (≥1/10 000 do <1/1 000) Częstość nieznana (po wprowadzeniu leku do obrotu) Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach Rumień w miejscu nacięcia, wydzielina po zabiegu, ból związany z zabiegiem, odczyn w miejscu zabiegu Powikłania związane ze stomią żołądkowo-jelitową, ból w miejscu nacięcia, pooperacyjne czasowe zatrzymanie perystaltyki jelit, powikłania po zabiegu, uczucie dyskomfortu po zabiegu, krwotok po zabiegu a Działania niepożądane obserwowane w badaniach klinicznych. Podane częstości odzwierciedlają częstości występowania działań niepożądanych i nie uwzględniają przyczynowości podanej przez badacza. b Działania niepożądane związane ze stosowaniem produktu Duodopa, dla których nie było możliwe oszacowanie częstości występowania. Częstość ustalono na podstawie historycznych danych dla doustnej postaci lewodopy z karbidopą. c Zaburzenia kontroli impulsów. U pacjentów leczonych agonistami dopaminy i (lub) innymi produktami dopaminergicznymi zawierającymi lewodopę, w tym produktem Duodopa, może wystąpić uzależnienie od hazardu, zwiększone libido, hiperseksualność, kompulsywne wydawanie pieniędzy lub kupowanie oraz kompulsywne lub napadowe objadanie się (patrz punkt 4.4). d Zespół dysregulacji dopaminowej (ang. dopamine dysregulation syndrome, DDS) jest uzależnieniem obserwowanym u niektórych pacjentów leczonych karbidopą z lewodopą. Pacjenci, u których występuje powyższe zaburzenie wykazują zaburzenie kompulsywne związane z przyjmowaniem większych dawek leku niż zalecane do opanowania objawów motorycznych, co może w niektórych przypadkach powodować ciężkie dyskinezy (patrz także punkt 4.4). e Powikłanie związane z założeniem wyrobu medycznego to często notowana reakcja niepożądana zarówno na zgłębnik nosowo-jelitowy, jak i na zgłębnik PEG-J. Ta reakcja niepożądana występowała wraz z jedną lub więcej następującymi reakcjami niepożądanymi na zgłębnik NJ: ból w części ustnej gardła, zwiększenie obwodu brzucha, bóle brzucha, uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej, ból, podrażnienie gardła, uszkodzenie przewodu pokarmowego, krwotok z przełyku, niepokój, trudności w połykaniu i wymioty. W przypadku stosowania zgłębnika PEG-J taka reakcja niepożądana była odnotowana wraz z jedną lub więcej następującymi reakcjami niepożądanymi: bóle brzucha, uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej, zwiększenie obwodu brzucha, wzdęcie z oddawaniem gazów lub odma otrzewnowa. Do innych reakcji niepożądanych o nieciężkim przebiegu, które notowano wraz z powikłaniem związanym z założeniem wyrobu medycznego zaliczano uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej, ból w górnej części brzucha, wrzód dwunastnicy, krwotok z wrzodu dwunastnicy, nadżerkowe zapalenie błony śluzowej dwunastnicy, nadżerkowe zapalenie błony śluzowej żołądka, krwotok z przewodu pokarmowego, zapalenie otrzewnej, odma otrzewnowa, wrzód jelita cienkiego. Wsteczne przemieszczenie się zgłębnika dojelitowego do żołądka lub niedrożność wyrobu medycznego prowadzi do ponownego wystąpienia fluktuacji ruchowych. Następujące dodatkowe działania niepożądane (wg klasyfikacji układów i narządów MedDRA) obserwowano w związku ze stosowaniem doustnych postaci lewodopy z karbidopą i mogą one wystąpić w związku ze stosowaniem produktu Duodopa. Tabela 2. Działania niepożądane obserwowane w związku ze stosowaniem doustnych postaci lewodopy z karbidopą. Klasyfikacja układów i narządów MedDRA Rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000) Bardzo rzadko (<1/10 000) Zaburzenia krwi i układu chłonnego Niedokrwistość hemolityczna Agranulocytoza Zaburzenia układu nerwowego Szczękościsk, złośliwy zespół neuroleptyczny (patrz punkt 4.4) Zaburzenia oka Zespół Hornera, zwężenie źrenic, napady przymusowego patrzenia w górę z rotacją gałek ocznych Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Obrzęk naczynioruchowy, plamica Schönleina-Henocha Badania laboratoryjne. Zgłaszano następujące nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych podczas leczenia lewodopą z karbidopą, które należy brać pod uwagę podczas leczenia pacjentów produktem Duodopa: podwyższone stężenie azotu mocznikowego we krwi, zwiększona aktywność fosfatazy alkalicznej, zwiększenie aktywności AspAT, AlAT, LDH, zwiększone stężenie bilirubiny, glukozy we krwi, kreatyniny, kwasu moczowego, dodatni odczyn Coombsa oraz zmniejszenie stężenia hemoglobiny i wartości hematokrytu. Notowano obecność leukocytów, bakterii oraz krwi w moczu. Lewodopa z karbidopą, a zatem również produkt Duodopa, mogą powodować fałszywie dodatni wynik, gdy stosowany jest test paskowy do wykrywania ciał ketonowych w moczu; reakcja ta nie ulega zmianie pod wpływem gotowania próbki moczu. Zastosowanie testu na obecność glukozy w moczu z oksydazą glukozową może dać fałszywie ujemne wyniki. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C PL-02 222 Warszawa tel.: + 48 22 49 21 301 faks: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. #### 4.9 Przedawkowanie Najbardziej znaczącym objawem klinicznym przedawkowania lewodopy z karbidopą jest dystonia i dyskineza. Kurcz powiek może być wczesnym objawem przedmiotowym przedawkowania. Postępowanie w przypadku ostrego przedawkowania podczas leczenia produktem Duodopa jest ogólnie takie samo jak w przypadku ostrego przedawkowania lewodopy. Pirydoksyna nie jest jednak skuteczna w odwracaniu działania produktu Duodopa. Należy zastosować monitorowanie EKG i dokładnie obserwować pacjenta w kierunku wystąpienia zaburzeń rytmu serca, a w razie konieczności zastosować odpowiednią terapię przeciwarytmiczną. Należy uwzględnić możliwość przyjęcia przez pacjenta innych leków oprócz produktu Duodopa. Brak jest doświadczeń ze stosowaniem dializy, zatem przydatność dializy w leczeniu przedawkowania nie jest znana. ### 5. WŁAŚCIWOŚCI FARMAKOLOGICZNE #### 5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: leki stosowane w chorobie Parkinsona; lewodopa i inhibitor dekarboksylazy, kod ATC: N04BA02. Mechanizm działania Produkt Duodopa jest lekiem złożonym, będącym połączeniem lewodopy z karbidopą (w stosunku 4:1) w postaci żelu, przeznaczonego do ciągłego wlewu dojelitowego w zaawansowanej chorobie Parkinsona z ciężkimi fluktuacjami ruchowymi oraz hiperkinezami i (lub) dyskinezami. Lewodopa jest metabolicznym prekursorem dopaminy, który po zachodzącej w mózgu dekarboksylacji do dopaminy, łagodzi objawy choroby Parkinsona. Karbidopa, która nie przenika przez barierę krewmózg, hamuje pozamózgową dekarboksylację lewodopy, co oznacza, że większa ilość lewodopy może być transportowana do mózgu i ulegać przekształceniu w dopaminę. Bez jednoczesnego podania karbidopy konieczne byłoby podanie dużo większych dawek lewodopy w celu osiągnięcia pożądanego działania. Dojelitowy wlew indywidualnie dostosowanych dawek produktu Duodopa, utrzymuje stężenie lewodopy w osoczu na stałym poziomie, w granicach indywidualnego okna terapeutycznego. Działanie farmakodynamiczne Dojelitowe podawanie produktu Duodopa zmniejsza fluktuacje ruchowe i skraca czas trwania fazy OFF u pacjentów z zaawansowaną chorobą Parkinsona, którzy przez wiele lat otrzymywali lewodopę z inhibitorem dekarboksylazy w postaci tabletek. Fluktuacje ruchowe oraz hiperkinezy i (lub) dyskinezy ulegają redukcji w wyniku mniejszej zmienności stężeń w osoczu niż w przypadku stosowania karbidopy z lewodopą w postaci doustnej, co pozwala na leczenie w wąskim oknie terapeutycznym. Efekt terapeutyczny na fluktuacje ruchowe oraz hiperkinezy i (lub) dyskinezy jest często osiągany podczas pierwszego dnia leczenia. Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania Skuteczność produktu Duodopa potwierdzono w dwóch badaniach fazy III o identycznym schemacie. Były to trwające 12 tygodni randomizowane, wieloośrodkowe badania z zastosowaniem metody podwójnie ślepej próby i podwójnego maskowania, z równoległą aktywną grupą kontrolną, oceniające skuteczność, bezpieczeństwo i tolerowanie produktu Duodopa w porównaniu do lewodopy z karbidopą w postaci tabletek 100 mg + 25 mg. Badania przeprowadzono u pacjentów z zaawansowaną chorobą Parkinsona, odpowiadających na lewodopę, u których utrzymywały się fluktuacje ruchowe mimo optymalnego leczenia doustnymi postaciami lewodopy z karbidopą oraz innymi dostępnymi lekami przeciwparkinsonowskimi. Wzięło w nich udział łącznie 71 pacjentów. Wyniki tych dwóch badań połączono i przeprowadzono ich analizę. W zakresie pierwszorzędowego punktu końcowego skuteczności - zmiany w znormalizowanym czasie trwania fazy OFF (od wartości wyjściowych do punktu końcowego), w oparciu o dane z „Dzienniczka choroby Parkinsona©” wykorzystujące ostatnie dostępne informacje (ang. last observation carried forward), wykazano metodą najmniejszych kwadratów (ang. least square, LS) statystycznie istotną średnią różnicę na korzyść grupy otrzymującej produkt Duodopa (Tabela 3). Wyniki uzyskane dla pierwszorzędowego punktu końcowego potwierdzono za pomocą analizy stosującej model mieszany pomiarów powtarzanych (ang. Mixed Model Repeated Measures, MMRM), użyty do zbadania zmiany od wartości wyjściowych do każdej z kolejnych wizyt po włączeniu do badania. W 4. tygodniu analiza czasu trwania fazy OFF wykazała statystycznie istotnie większą poprawę w grupie otrzymującej produkt Duodopa w porównaniu do grupy otrzymującej doustnie lewodopę z karbidopą. Wykazano, że poprawa ta była istotna statystycznie także w 8., ### 10. i 12. tygodniu. Powyższa zmiana w czasie trwania fazy OFF wiązała się z wyznaczoną metodą LS istotną statystycznie średnią różnicą w porównaniu do wartości wyjściowych w zakresie znormalizowanego średniego dobowego czasu trwania fazy ON bez dolegliwych dyskinez pomiędzy grupą otrzymującą produkt Duodopa, a aktywną grupą kontrolną. Dane uzyskano z „Dzienniczków choroby Parkinsona©”. Wyjściowe dane zebrano trzy dni przed randomizacją i po 28 dniach standaryzacji terapii doustnej. Tabela 3. Zmiana w czasie trwania fazy OFF i w czasie trwania fazy ON bez dolegliwych dyskinez od wartości wyjściowych do punktu końcowego. Leczona grupa N Średnia wartość wyjściowa (SD) (godziny) Punkt końcowy (SD) (godziny) Średnia (SE) zmiana wyznaczona metodą LS (godziny) Średnia (SE) różnica wyznaczona metodą LS (godziny) Wartość P Kryterium pierwszorzędowe Czas trwania fazy OFF Aktywna kontrolaa 31 6,90 (2,06) 4,95 (2,04) -2,14 (0,66) Duodopa 35 6,32 (1,72) 3,05 (2,52) -4,04 (0,65) -1,91 (0,57) 0,0015 Kryterium drugorzędowe Czas trwania fazy ON bez dolegliwych dyskinez Aktywna kontrola 31 8,04 (2,09) 9,92 (2,62) 2,24 (0,76) Duodopa 35 8,70 (2,01) 11,95 (2,67) 4,11 (0,75) 1,86 (0,65) 0,0059 SD = odchylenie standardowe; SE = błąd standardowy aAktywna kontrola, lewodopa z karbidopą w postaci tabletek doustnych 100 mg + 25 mg Analizy innych drugorzędowych punktów końcowych skuteczności, wykorzystujące hierarchiczną organizację procedury testowania, wykazały statystycznie istotne wyniki dla produktu Duodopa w porównaniu do lewodopy z karbidopą w postaci doustnej w następujących ocenach: „Sumaryczny wskaźnik kwestionariusza choroby Parkinsona” (ang. Parkinson’s Disease Questionnaire (PDQ-39) Summary Index – ocena jakości życia w chorobie Parkinsona), „Ogólna ocena stanu klinicznego” (ang. Clinical Global Impression, CGI-I) oraz „Ujednolicona skala choroby Parkinsona” (ang. Unified Parkinson’s Disease Rating Scale, UPDRS), część II (ang. Activities of Daily Living, ADL - czynności życia codziennego). Sumaryczny wskaźnik PDQ-39 w 12. tygodniu zmniejszył się o 10,9 punktów w stosunku do wartości wyjściowej. Inne drugorzędowe punkty końcowe, ocena w skali UPDRS, część III, sumaryczny wskaźnik EQ-5D (kwestionariusz oceny jakości życia) i całkowita ocena ZBI (obciążenie opiekuna na podstawie wywiadu wg Zarita), nie spełniały kryterium istotności statystycznej na podstawie hierarchicznej organizacji procedury testowania. Wieloośrodkowe badanie fazy III, otwarte, z pojedynczym ramieniem, przeprowadzono u 354 pacjentów w celu oceny długookresowego bezpieczeństwa i tolerowania produktu Duodopa przez 12 miesięcy. Populację docelową stanowili pacjenci z zaawansowaną chorobą Parkinsona i fluktuacjami ruchowymi pomimo optymalnej terapii dostępnymi lekami przeciw chorobie Parkinsona. Średni dobowy znormalizowany czas trwania fazy OFF uległ zmianie o -4,44 godziny od wartości wyjściowej do punktu końcowego (wyjściowo 6,77 godzin i 2,32 godziny w punkcie końcowym) z odpowiadającym mu wydłużeniem o 4,8 godziny czasu trwania fazy ON: bez dyskinez. Przeprowadzono trwające 12 tygodni, randomizowane, wieloośrodkowe badanie fazy III z zastosowaniem metody otwartej próby obejmujące 61 pacjentów, mające na celu ocenę wpływu produktu Duodopa na dyskinezy w porównaniu z optymalną terapią (ang. optimized medical treatment, OMT). Populacja docelowa obejmowała reagujących na lewodopę pacjentów z zaawansowaną chorobą Parkinsona i fluktuacjami ruchowymi niewystarczająco kontrolowanymi OMT, z wyjściową łączną oceną w ujednoliconej skali oceny dyskinez UDysRS (ang. Unified Dyskinesia Rating Scale) wynoszącą ≥ 30. Dla zmiany łącznej oceny w skali UDysRS od wartości wyjściowej do 12. tygodnia (pierwszorzędowy punkt końcowy skuteczności) wykazano statystycznie istotną średnią różnicę za pomocą metody najmniejszych kwadratów (LS) (-15,05; p < 0,0001) na korzyść grupy leczonej produktem Duodopa w porównaniu z grupą OMT. Analiza drugorzędowych kryteriów oceny skuteczności z zastosowaniem stałej sekwencji testowania wykazała istotne statystycznie wyniki na korzyść produktu Duodopa w porównaniu z OMT w zakresie minimalizacji czasu ON bez dolegliwych dyskinez, ocenianego wg dzienniczka choroby Parkinsona, sumarycznego wskaźnika wg kwestionariusza choroby Parkinsona (ang. Parkinson’s Disease Questionnaire-8, PDQ 8), oceny w skali ogólnego wrażenia zmiany stanu klinicznego (CGI C), oceny w części II skali UPDRS oraz czasu trwania stanów „OFF” ocenianego wg dzienniczka choroby Parkinsona. Różnica w zakresie oceny w części III UPDRS nie osiągnęła istotności statystycznej. Dzieci i młodzież Nie ustalono bezpieczeństwa produktu Duodopa u pacjentów w wieku poniżej 18 lat. Nie zaleca się jego stosowania u pacjentów w wieku poniżej 18 lat. #### 5.2 Właściwości farmakokinetyczne Wchłanianie Produkt Duodopa jest podawany przez zgłębnik wprowadzony bezpośrednio do dwunastnicy lub jelita czczego. Lewodopa jest szybko i skutecznie wchłaniana z jelita przez wysokowydajny system transportowania aminokwasów. Informowano, że bezwzględna biodostępność lewodopy z tabletek doustnych o natychmiastowym uwalnianiu zawierających lewodopę z karbidopą wynosi 84-99%. Analiza porównawcza (ang. cross-study) populacyjnych badań farmakokinetycznych wskazuje, że biodostępność lewodopy z produktu Duodopa jest porównywalna do biodostępności z tabletek doustnych zawierających lewodopę z karbidopą (100 mg + 25 mg). W badaniu fazy I, przy podawaniu produktu Duodopa do jelita czczego szybko osiągano stężenia terapeutyczne lewodopy w osoczu i stałe stężenia lewodopy utrzymywały się przez cały okres wlewu. Po zakończeniu wlewu, stężenia lewodopy szybko się zmniejszały (Rycina 1). Wewnątrzosobnicza zmienność stężeń lewodopy w osoczu począwszy od 2. godziny do 16. godziny po rozpoczęciu wlewu była niska (13%). Rycina 1. Stężenia w osoczu (średnia ± odchylenie standardowe) vs profil czasowy lewodopy przy podawaniu wlewu produktu Duodopa przez 16 godzin. Czas (godziny) Stężenie lewodopy w osoczu (μg/ml) W badaniu fazy III produktu Duodopa, z wykorzystaniem metody podwójnie ślepej próby i z aktywną grupą kontrolną, wewnątrzosobnicza zmienność stężeń lewodopy w osoczu była o wiele niższa u pacjentów leczonych produktem Duodopa (21%) niż u pacjentów doustnie leczonych lewodopą z karbidopą w postaci tabletek 100 + 25 mg (67%) (zaślepienie uzyskano przez zamknięcie tabletki w kapsułce). Dystrybucja Lewodopa jest podawana równocześnie z karbidopą, inhibitorem dekarboksylazy zwiększającym biodostępność i zmniejszającym klirens lewodopy. Klirens i objętość dystrybucji lewodopy podawanej łącznie z inhibitorem dekarboksylazy wynoszą odpowiednio 0,3 l/godzinę/kg masy ciała oraz 0,9- 1,6 l/kg. Stosunek podziału dystrybucji lewodopy między erytrocytami, a osoczem wynosi około 1. Stopień wiązania lewodopy z białkami w osoczu jest niewielki (około 10% do 30%). Lewodopa jest transportowana do mózgu przy użyciu mechanizmu transportu wielkocząsteczkowych aminokwasów obojętnych. Karbidopa wiąże się z białkami osocza w około 36%. Karbidopa nie przechodzi przez barierę krewmózg. Metabolizm i eliminacja Jeśli lewodopa podawana jest z karbidopą, okres półtrwania lewodopy w fazie eliminacji wynosi około 1,5 godziny. Lewodopa jest całkowicie metabolizowana, a metabolity są wydalane głównie w moczu. Znane są cztery szlaki metaboliczne lewodopy. Główną drogą eliminacji jest metabolizm z udziałem enzymów – dekarboksylazy aromatycznej aminokwasów (AAAD) i katecholo-Ometylotransferazy (COMT). Inne szlaki metaboliczne to transaminacja i oksydacja. Dekarboksylacja lewodopy do dopaminy przez AAAD jest głównym szlakiem enzymatycznym, gdy nie podaje się w skojarzeniu inhibitora enzymu. Gdy lewodopę podaje się w skojarzeniu z karbidopą, dekarboksylaza jest hamowana, a najważniejszym szlakiem metabolicznym staje się O-metylacja przez katecholo-O-metylotransferazę (COMT). W wyniku O-metylacji lewodopy przez COMT tworzy się 3-O-metylodopa. Karbidopa jest metabolizowana do dwóch głównych metabolitów (kwasu α-metylo-3-metoksy-4- hydroksyfenylopropionowego i kwasu α-metylo-3,4-dihydroksyfenylopropionowego). Te dwa metabolity są wydalane głównie w moczu w postaci niezmienionej lub jako koniugaty glukuronidowe. Karbidopa w postaci niezmienionej stanowi 30% całkowitej ilości wydalanej z moczem. Okres półtrwania karbidopy w fazie eliminacji wynosi około 2 godziny. Zależności farmakokinetyczno-farmakodynamiczne Mniejsze wahania w stężeniu lewodopy w osoczu wpływają na zmniejszenie wahań reakcji na leczenie. W przypadku zaawansowanej choroby Parkinsona niezbędne dawki lewodopy znacznie się różnią i ważne jest, aby dawka była indywidualnie dostosowywana na podstawie odpowiedzi klinicznej. Podawanie produktu Duodopa nie było związane z rozwojem tolerancji na lek z upływem czasu. #### 5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Dane niekliniczne wynikające z konwencjonalnych badań farmakologicznych dotyczących bezpieczeństwa, badań toksyczności po podaniu wielokrotnym, genotoksyczności, potencjalnego działania rakotwórczego nie ujawniają szczególnego zagrożenia dla człowieka. W badaniach toksycznego wpływu na rozmnażanie, zarówno lewodopa, jak i połączenie karbidopy z lewodopą, powodowały u królików malformacje trzewi i kośćca. Hydrazyna jest produktem rozpadu karbidopy. W badaniach na zwierzętach, hydrazyna wykazała znaczną toksyczność układową, zwłaszcza przy ekspozycji wziewnej. Wyniki tych badań wykazały, że hydrazyna jest hepatotoksyczna, ma działanie toksyczne na centralny układ nerwowy (nieopisywane jednak po podaniu doustnym), jest genotoksyczna, jak również kancerogenna (patrz także punkt 4.4). ### 6. DANE FARMACEUTYCZNE #### 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Karmeloza sodowa Woda oczyszczona #### 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Nie dotyczy. #### 6.3 Okres ważności Przed pierwszym otwarciem: 15 tygodni. Po pierwszym otwarciu: użyć natychmiast. Po wyjęciu z lodówki, produkt może być stosowany przez okres do 24 godzin. Wyrzucić każdą niewykorzystaną ilość. #### 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Przechowywać i przewozić w stanie schłodzonym (2°C - 8°C). Kasetkę przechowywać w opakowaniu zewnętrznym w celu ochrony przed światłem. Warunki przechowywania produktu leczniczego po pierwszym otwarciu, patrz punkt 6.3. #### 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania 100 ml w woreczku z PCV, umieszczonym w kasetce wykonanej z twardego plastiku dla celów ochronnych. 7 kasetek w tekturowym pudełku. #### 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania Kasetki przeznaczone są do jednorazowego użytku. Nie używać ponownie wcześniej otwartej kasetki. Wszelkie niewykorzystane resztki produktu leczniczego lub jego odpady należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami. Puste lub używane kasetki należy zwrócić do apteki w celu zniszczenia. ### 7. PODMIOT ODPOWIEDZIALNY POSIADAJĄCY POZWOLENIE NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU AbbVie Sp. z o.o. ul. Postępu 21B 02-676 Warszawa ### 8. NUMER POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU ### 9. DATA WYDANIA PIERWSZEGO POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU I DATA PRZEDŁUŻENIA POZWOLENIA Data wydania pierwszego pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 17 listopada 2005 Data ostatniego przedłużenia pozwolenia: 08 czerwca 2010 ### 10. DATA ZATWIERDZENIA LUB CZĘŚCIOWEJ ZMIANY TEKSTU CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO 10/2023 --- > Informacje mają charakter edukacyjny i nie zastępują konsultacji z lekarzem lub farmaceutą.